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Malattie del sistema respiratorio

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Autrice: Bianca Buser Relatori, Dispense: Dott.essa C. Gutti e Dr. A Bernasconi
Illustrazioni, links: P.Forster Categoria: CSA, Patologia, Respiratorio

1.  Malattie del tratto respiratorio superiore

1.1  Rinite


Rinite

Rinite (naso otturato, che cola e talvolta è dolente) è il termine che si usa per definire le infiammazioni delle cavità nasali.

Sintomatologia

" Naso che cola; starnuto; voce nasale.

Eziologia

Virus, batteri, allergeni, provocano rinite.

La rinite acuta o infettiva è quasi inevitabilmente provocata da virus, ad esempio raffreddori e influenza.
La necrosi virale delle cellule epiteliali superficiali è seguita da essudazione di liquido dalla superficie danneggiata (naso che cola). Successivamente l'edema della sottomucosa provoca rigonfiamento, che può provocare un blocco parziale delle strette vie aeree nasali.

La rinite allergica è una reazione di ipersensibilità a materiali inalati, quali erba e polline dei fiori, che produce un essudato misto siero-mucoso e un edema sottomucoso che provoca ostruzione nasale. Nella rinite allergica dove l'allergene può persistere per alcune settimane, l'edema della sottomucosa può persistere e peggiorare. Si può sviluppare una mucosa irregolare, tumefatta, polipoide, con conseguente svilluppo di polipi nasali, abitualmente bilaterali.

Trattamento

Nel caso di una rinite virale (la maggior parte dei casi) il trattamento sintomatico é fatto con gocce nasali decongesionanti, lavaggi frequenti con acqua marina al fine di prevenire eventuali peggioramenti della salute (p. es. bronchiti, sinusiti, tracheiti, ecc.).
Nel caso di una rinite allergica si ricorrerà a prodotti antiallergici come antistaminici decongestionanti, ev. cortisonici, locali o generali.


1.2  Sinusite


Quasi tutte le infiammazioni dei seni sono precedute e provocate da processi acuti infiammatori delle cavità nasali (riniti) tramite l'ostruzione degli orifici di drenaggio dei seni.

Sintomatologia

Di solito febbre, brividi, dolore spontaneo alla palpazione dei seni paranasali, ostruzione nasale e mal di testa che variano di intensità con il variare della posizione.
Nei casi gravi l'infezione si diffonde nei seni etmoidali e frontale con rischio di diffusione alle meningi.

Trattamento

Il trattamento, una volta diagnosticata una sinusite infetta, può constare di soli decongestionanti e alle volte viene dato un antibiotico. Un seno molto infiammato può essere drenato.


2.  Malattie delle Vie Aeree e dei Polmoni

Quando in seguito a gravi malattie del sistema respiratorio l'ossigenazione del sangue è compromessa, vi è insufficienza respiratoria.

Ci sono parecchie cause di insufficienza respiratoria:

  1. ostruzione delle vie respiratorie superiori (malattie ostruttive)
  2. malattie polmonari che impediscono un normale scambio gassoso (malattie ostruttive e restrittive)
  3. ostacoli meccanici alla ventilazione

Laboratorio

Si parla di insufficienza respiratoria quando i livelli di ossigeno nel sangue sono bassi (la pressione arteriosa di ossigeno o Pa02 cade al di sotto di 8kPa = 60 mmHg).
L'analisi del gas nel sangue arterioso è indispensabile per distinguere la gravità e i diversi tipi di insufficienza respiratoria.

I limiti fisiologici dei valori di ossigeno e anidride carbonica nel sangue sono:

  • la Pa02 varia tra 10,7kPa e 13,3kPa (80-100 mmHg);
  • la PaCO2 normale varia tra 4,7kPa e 6,0kPa (35-45 mmHg).

Clinica

Uno dei segni clinici diretti di un'insufficienza respiratoria è la cianosi centrale: colorito violaceo delle unghie e delle labbra in particolare (diagnosticata con sicurezza in persone con livelli emoglobinici normali quando la Pa02 è inferiore a 6,7kPa (50 mmHg).
La perdita di conoscenza si verifica quando la Pa02 è inferiore a 4,0 kPa (30 mmHg).\\ Si riscontrano poi l'iper- / ipoventilazione.


2.1  Atelettasia

Il colasso del polmone è detto atelettasia.


3.  Malattie vascolari ed emodinamiche del polmone

3.1  Edema polmonare


Edema polmonare

Nell'insufficienza cardiaca, l'aumento della pressione idrostatica é il primo esempio di meccanismo causale dell'edema.
La causa principale di edema polmonare è l'insufficienza del ventricolo sinistro. Normalmente la pressione idrostatica raggiunge 6-9 mmHg. Quando essa raggiunge 25-30 mmHg si ha congestione seguita da edema. Il polmone è particolarmente vulnerabile allo sviluppo dell'edema poiché la sua struttura, lassa e spugnosa, non esercita alcuna significativa pressione tissutale contro la fuoriuscita di liquidi. Dapprima il liquido è limitato alle zone perivascolari, più tardi si accumula nelle pareti alveolari ispessendole, infine il liquido trasuda negli alveoli.

Clinica

Il primo disturbo in genere è la dispnea sotto sforzo, poi a riposo (v. insufficienza cardiaca).


4.  Embolia polmonare


Embolia polmonare

L'occlusione embolica delle arterie polmonari non solo è la forma più comune di embolia, ma anche la più letale. Il 95% di tutti gli emboli polmonari trae origine da trombi degli arti inferiori (nelle vene profonde delle gambe). Questi passano nella circolazione venosa, attraversano la parte destra del cuore e si arrestano nelle arterie polmonari.

Clinica

E' ben noto che la diagnosi di embolia polmonare è difficile perché i sintomi e i segni non sono specifici:

  • tosse, dolore nella regione toracale, emottisi, ecc.
  1. Embolia polmonare massiva: il 60% dell' albero vascolare è improvvisamente occluso, il cuore non

riesce più a pompare il sangue attraverso i polmoniper cui si incorre a morte probabile.

  1. Embolia polmonare minore ricorrente: l'ostruzione di molte piccole arterie periferiche avviene nel corso di mesi.

Per questa ragione ogni paziente ospedalizzato viene sottoposto a una cura preventiva (salvo controindicazioni).


5.  Malattie Infettive del sistema respiratorio

5.1  Bronchiti


Bronchite

Bronchite acuta

Eziologia

Le infiammazioni dei bronchi sono frequenti. La maggior parte di esse è dovuta a malattie virali. Per esempio l'influenza causa tracheobronchite con necrosi dell' epitelio di rivestimento e infiammazione locale.

Sintomatologia''

Febbre, tosse accompagnata da espettorazioni, ev. ostruzione.

Trattamento

Il trattamento sarà sintomatico con antitussivi, fluidificatori del muco. Qualora dovesse subentrare una sovrainfezione batterica, saranno amministrati antibiotici.


5.2  Polmoniti


Polmonite

La polmonite è una delle patologie infettive più frequenti (fig. 11.4 del libro di riferimento).

Eziologia''

  1. Nella broncopolmonite, (fig. 11.6) l'infezione primaria centrata sui bronchi si diffonde agli alveoli vicini che si riempiono di un essudato acuto, così che le vie aeree interessate si solidificano. Questo quadro morboso, che è più frequente nell' infanzia e nell' eta senile, è favorito da debilitazione e immobilità. Nei pazienti costretti a letto si accumulano secrezioni bronchiali che discendono nelle regioni sottostanti del polmone, infettandole. Perciò di regola la broncopolmonite colpisce i lobi inferiori.
  2. La polmonite lobare (fig. 11.7) si manifesta quando i microorganismi arrivano direttamente negli spazi aerei più distali. Questo quadro morboso è osservabile negli adulti. Individui delle classi povere e con scadente assistenza sanitaria sono particolarmente predisposti a questo tipo di polmonite.

Sintomatologia''

I pazienti con una polmonite abitualmente presentano dei gravi segni di malattia, e spesso hanno una batteriemia associata (batteri nel sangue, con febbre alta).
Complicazioni frequenti sono lo sviluppo di pleurite, di ascesso polmonare e di setticemia > quantità di batteri nel sangue che l'organismo non riesce a combattere.

Eziologia''

Diversi agenti patogeni sono implicati come agenti causali di polmonite, a seconda dell'età, delle condizioni sociali, ecc. (vedi pag. 196 - 197 del libro di riferimento).

Terapia

Se sono trattati subito e con un antibiotico adeguato molti pazienti guariscono ed il polmone ritorna nel suo stato fisiologico (risoluzione), altrimenti si avrà riparazione e cicatrice polmonare con disfunzione permanente.

N.B.: La polmonite virale nella maggior parte dei casi si autolimita. Vale la pena ricordare però :

  • Il morbillo può causare una polmonite interstiziale con infiammazione e cicatrizzazione.
  • La varicella può causare polmonite interstiziale e provocare numerose cicatrici polmonari.

(v. pag. 198 del libro di riferimento: Fatti Principali).


5.3  Bronchiectasia


Bronchiectasia

Predisposizione alle infezioni respiratorie.
Una dilatazione anormale dei bronchi è detta bronchiectasia. ectasia = dilatazione.

Eziologia

Infezioni ricorrenti. La sede più comune è la base dei polmoni. (vedi pag. 199 del libro di riferimento: Patogenesi della bronchiectasia).
!!!!Sintomatologia'' Tosse ricorrente ed emottisi, espettorazioni frequenti di catarro infetto. Episodi infettivi ricorrenti difficilmente curabili con antibiotici classici. Cicatrizzazione frequente e possibile insufficienza respiratoria.

Terapia

Può ridursi a una terapia conservativa (antibioterapia se necessario, fisioterapia respiratoria) o chirurgica.


6.  Malattie ostruttive croniche

Per malattia ostruttiva cronica delle vie aeree (COAD) si intende una condizione in cui c'è una limitazione cronica del flusso dell'aria nei polmoni. Il flusso è ridotto per una di queste due ragioni principali:

  1. E' aumentata la resistenza delle vie aeree (normalmente per effetto di un restringimento delle

vie aeree).

  1. E' ridotta la pressione di espirazione (è persa la retrazione elastica del polmone).

Le malattie che ricadono in queste due categorie sono:

  1. l'asma
  2. la bronchite cronica
  3. l'enfisema

6.1  L'asma bronchiale


Asma

L'asma è la causa più frequente di dispnea (mancanza di respiro), tosse e starnuto. E' una malattia caratterizzata da aumentata irritabilità dell'albero tracheobronchiale, che favorisce il restringimento delle vie aeree bronchiali per una combinazione di broncospasmo e di intasamento da muco, reversibile spontaneamente o a seguito di terapia (fig. 11.14 del libro).

Eziologia''

E' una malattia frequente, che colpisce circa il 10% dei bambini e il 5% degli adulti. Recentemente è stato osservato un aumento dell'incidenza dell'asma, ed è stato ipotizzato che il fenomeno sia in rapporto con l'aumento dell' inquinamento atmosferico.
:Ci sono molti agenti che possono scatenare l'asma:allergia, ad esempio alle polveri di casa (acari). (Le infezioni virali si scatenano broncospasmo, soprattutto nei bambini); esposizioni occupazionali. Alcuni fattori come allergeni, altri provocano irritazione diretta delle vie aeree; farmaci, ad esempio beta antagonisti e aspirina; gas irritanti; stress psicologico; eserciziosico; aria fredda.

Sintomatologia e trattamento

La maggior parte dei pazienti ha un' asma lieve con episodi acuti di broncospasmo che sono scatenati da cause ben conosciute.
La malattia può essere controllata con beta adrenergici e corticosteroidi.
Nella malattia grave, l'ostruzione delle vie aeree è persistente malgrado la terapia.

Per "stato somatico" si intende una malattia grave, acuta, che non risponde alla terapia farmacologica e può portare a morte per insufficienza respiratoria acuta.


6.2  La bronchite cronica


Bronchite cronica

La bronchite cronica è una malattia (irreversibile) definita clinicamente come: "tosse produttiva di catarro presente nella maggior parte dei giorni per almeno tre mesi all'anno per due mesi successivi". Si tratta di una malattia a evoluzione lenta.

Questa affezione è tipica nei fumatori abituali e negli abitanti di città con altro grado di inquinamento. Le alterazioni strutturali comprendono un' ipersecrezione di muco con iperplasia e ipertrofia (fig. 11.17 del libro di riferimento) delle ghiandole mucosecernenti bronchiali. Non si tratta di un' affezione banale in quanto può provocare metaplasia atipica e displasia dell' epitelio respiratorio; portare a cor polmonare >(cuore che risente dell' insufficienza della stasi polmonare) e insufficienza cardiaca.
L'ostruzione delle vie aeree è dovuta a restringimento del lume e a intasamento da muco. Individui con bronchite cronica e insufficienza respiratoria di regola sono cianotici, ma non hanno una dispnea grave.
La terapia consiste nell' astensione dell' agente nocivo (fumo), broncodilatazione associati a steroidi topici.


6.3  Enfisema


Enfisema

Pazienti con torace a campana.
L'enfisema è definito "''una dilatazione permanente di qualunque parte dell' acino respiratorio (spazio aereo distale al bronchiolo terminale) con distruzione del tessuto in assenza di cicatrice"''.

In termini pratici c'è una perdita di retrazione elastica dei polmoni in quanto il tessuto respiratorio è distrutto, e l'area disponibile per lo scambio gassoso è ridotta.
Soggetti con un' enfisema grave hanno una captazione di ossigeno limitata malgrado l'aumento della ventilazione. Anche se riescono a mantenere l'ossigenazione ematica aumentando la velocità del respiro, essi sentono mancare il respiro al minimo sforzo, e divengono ipossici (fig. 11.15 e fig. 11.16 del libro di riferimento). Il trattamento consiste nell'impedire la progressione della malattia con astinenza dal tabacco, profilassi antibiotica, broncodilatatori, ginnastica respiratoria e trattamento dell' ipossia (mancanza di ossigeno) con ossigenoterapia.

N.B.:
La bronchite cronica, l'enfisema e l'asma sono spesso associate fra loro in forma di malattia mista.

Il termine '''malattia ostruttiva polmonare cronica (COAD) descrive la patologia di fumatori accaniti, che hanno una tosse persistente con catarro, dispnea da sforzo e ostruzione delle vie aeree, come è tipico dell'asma.
I fattori principali di rischio per questo tipo di malattia sono l'esposizione al fumo per tutta la vita e l'asma nell' infanzia.
Episodi infettivi acuti sovrapposti a COPD causano un peggioramento acuto della funzione del polmone e possono provocare un aggravamento improvviso di un cuore polmonare cronico. (vedi pag. 205 del libro di riferimento: Fatti principali COAD).


7.  Malattie restrittive polmonari


Silicosi

Le malattie restrittive del polmone causano una riduzione dell'estensibilità dei polmoni, cioè essi si espandono con difficoltà durante la respirazione. La regione principale è il '''danno delle pareti alveolari divenute rigide abitualmente per edema o per fibrosi'''.
Fibrosi ed edema delle pareti alveolari causano un difetto di diffusione dei gas (O2 e C02) che provoca ipossia.

Sintomatologia

Mancanza di respiro (dispnea), con necessità di un grosso sforzo per espandere il polmone. Cianosi.

Eziologia

  • Emorragia ed essudazione di liquido ad alto contenuto proteico negli alveoli (edema polmonare)
  • Edema e infiammazione dell' interstizio (allergie importanti)
  • Fibrosi dell' interstizio (silicosi)
Possiamo distinguere
Malattia restrittiva acuta (essudazione ed edema) (fig. 11.18 e 11.20, pag. 206 del libro di riferimento).
Malattia restrittiva cronica (infiammazione e fibrosi) del polmone. (fig. 11.24 le pneumoconiosi; (vedi fig. 11.25 la silicosi; pag. 211: Fatti principali della malattia restrittiva del libro di riferimento).

Il trattamento consiste in una terapia causale, si arriva fino al trapianto polmonare.


8.  Malattie neoplastiche polmonari


Carcinoma polmonare

Il carcinoma del polmone è la più frequente causa di morte per tumore nelle nazioni industrializzate. Un tempo malattia quasi esclusiva del maschio ora aumenta in frequenza anche nelle donne. Il picco di incidenza è tra i 40 e i 70 anni ed è correlato, come principale causa, al fumo di sigarette e ai cancerogeni industriali (amianto, asbesto, silicio, ecc.).
(vedi pag. 212 "Il fumo e il carcinoma del polmone" del libro di riferimento).

Ci sono 4 tipi istologici più frequenti di carcinoma del polmone con differenze di storia naturale e di sensibilità alla terapia (vedi fig. 11.27 - 11.30, pag. 213 del libro di riferimento):

  1. Carcinoma a cellule squamose 50% (causate dal fumo di sigarette)
  2. Anaplastico a piccole cellule 20% (con malignità più elevata)
  3. Adenocarcinoma 20% (a partire dalle cellule ghiandolari)
  4. Anaplastico a grandi cellule (Anaplastico = anarchia delle cellule, cellule irriconoscibili del polmone).

La diffusione locale alle linfoghiandole può provocare sindromi cliniche importanti:

Sindrome di Horner
Ptosi = caduta palpebra
Ptosi, enoftalmo, pupille piccole, mancanza di sudorazione nella metà ipsilaterale della faccia.
Paralisi del nervo laringeo
Difficoltà nel parla di colpo.
Neurite brachiale
Dovuta all' invasione diretta del plesso da tumori apicali, che provocano dolori nel dermatomero T1e atrofia grave dei muscoli intrinseci della mano.
Sindromi sistemiche non dovute a metastasi
Disturbi endocrini (12% dei pazienti): secrezione ectopia di ACTH (prodotta dalla surrenale, ecc.
Sindromi neurologiche
dermatomiosite, degenerazione cerebellare, ecc.

Diagnostica e terapia

  • Esame dell'espettorato con tecniche citologiche
  • Esame fluido pleurico con tecniche citologiche
  • Agoaspirazione percutanea
  • Broncoscopia
  • Biopsia

Il trattamento dipende da molti fattori, se la terapia chirurgica è proponibile è pure la più efficace mentre le terapie chemioterapiche e radioterapiche sono un' opzione interessante per una malattia più estesa.


9.  Pneumotorace


Pneumotorace

Colasso del polmone causata dall'entrata di aria nella cavità pleurica.


10.  Pagine correlate, Sitografia

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11.  Bibliografia

Libro di riferimento:
PATOLOGIA di Alan Stevens e James Lowe, CASA EDITRICE AMBROSIANA, ISBN 88-408-1179-6

12.  Commenti

alla pagina Malattie polmonari

12.1  Pagine CSA

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