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Lesioni e traumi del apparato muscoloscheletrico

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Autrice: Bianca Buser Relatori, Dispense: Dott.essa C. Gutti e Dr. A Bernasconi
Illustrazioni, collegamenti: P.Forster Categoria: CSA, Patologia, Locomotore

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Questa pagina appartiene al gruppo di Malattie muscoloscheletriche:

Redazione online Enciclopedia
Stephen W. Hawking
Indice: Malattie muscoloscheletriche idem
Malattie ossee idem
Malattie delle articolazioni e tessuti molli idem
Questa pagina idem



1.  Lesioni da agenti meccanici

I traumi meccanici sono responsabili di una buona parte dei ricoveri d'urgenza in ospedale.

L'effetto di un trauma dipende dalla:

  • Natura del trauma (impatto rapido, usura, ecc.).
  • Forza d'impatto,
  • Regione (-i) traumatizzata (-e) da una o più lesioni, superficiali o profonde.

Le più frequenti conseguenze di un trauma sono le lesioni della cute e dei tessuti molli, in seguito a traumi importanti anche l'osso può subire conseguenze più o meno gravi.

  • Abrasione: perdita di strati superficiali per frizione.
  • Lacerazione: tessuti strappati a brandelli.
  • Molto importante è distinguere tra una lesione coperta da un tegumento intatto, protetta dalle infezioni e invece una lesione aperta, esposta all'inoculazione settica.

1.1  Contusioni

it.Wikipedia: Contusione | Google images: Contusion | Lucidi seminario pediatria: Contusioni e piccole ferite

Contusione della coscia

Rottura di piccoli vasi sanguigni in seguito a trauma effettuante una pressione, su una superficie relativamente larga, con conseguente stravaso di sangue nei tessuti.

Le contusioni possono provocare delle lesione profonde, gravi a distanza, senza lesione della pelle (al rene, la milza, il fegato con rischio di rottura).

Una complicazione tardiva (6 h dopo) di un trauma delle parti molli è l'infiammazione; può esservi una compressione di un nervo sensitivo con perdita di sensibilità o paralisi.


1.2  Ferite

it.Wikipedia: Ferita | guarigione delle ferite | Wikimedia Commons: Injuries category | Science photo library: Injury | Lucidi seminario pediatria: Contusioni e piccole ferite | Casistica: Bianca: Medicazione di piccole ferite

Terapia per piccole ferite in medicina popolare / laica


Abrasione sulla mano

Lesioni come tagli, graffi, ... sono prodotte da oggetti come un coltello, un vetro rotto,...

(vedi nel libro di riferimento: riparazione di un'infiammazione acuta).

Ogni ferita che non è effettuata in condizioni di asepsia deve essere considerata come infetta.


1.3  Distorsione

Terapia per distorsioni benigne di articolazioni in medicina popolare / laica

Distorsione del ginocchio | Distorsione della caviglia

it.Wikipedia: Distorsione | Science photo library: Sprain

Una distorsione è una lesione dell'apparato capsulo-legamentoso di un'articolazione senza spostamento delle superfici articolari, causato da un movimento forzato:

Si distinguono schematicamente due distorsioni:

  • le distorsioni benigne, che evolvono verso la guarigione, di cui sono possibili recidive e disturbi trofici (di nervi e arterie > nutrimento) secondari;
  • Le distorsioni gravi, il cui trattamento deve essere perfetto per evitare gravi complicazioni: instabilità e dolori articolari; distorsioni a ripetizione; artrosi posttraumatica.



Distorsione del ginocchio


3° grado

2° grado

La distorsione del legamento collaterale del ginocchio è particolarmente frequente e la sua prognosi, generalmente benigna, può essere aggravata dall'esistenza di movimenti anormali che testimoniano una distorsione grave.

Clinica
In seguito ad un movimento forzato della gamba (abduzione con flessione e rotazione esterna), il ferito, in genere un adulto giovane e sportivo, avverte un forte dolore, talvolta sincopale, al lato interno del ginocchio, accompagnato da un'impotenza relativa. Questo dolore diminuisce rapidamente, permettendo la ripresa dell'andatura, ma riappare entro qualche ora, provocando un'andatura zoppa. Questa evoluzione del dolore in tre tempi è molto indicativa della distorsione.

All'ispezione il ginocchio è gonfio, leggermente flesso; non c'è spostamento nell'asse. C'è versamento nella cavità articolare (shock rotuleo). La palpazione lieve evoca un punto doloroso sul tragitto o sulle inserzioni ossee del legamento collaterale, dove può apparire un'ecchimosi. I movimenti passivi normali possono essere limitati dal dolore.

Diagnosi
L'esame radiografico è normale.

E' indispensabile precisare il grado di gravità della distorsione con la ricerca dei movimenti anormali e con l'esame clinico e radiologico, comparativamente con il lato apposto'''.

Movimenti anormali

  • Movimenti di lateralità in valgismo > gambe a X (rottura del legamento collaterale interno, talvolta difficili da mettere in evidenza per il dolore e la contrattura muscolare, oggettivati con una radiografia in valgismo forzato, ecc.).
  • Segno del cassetto (rottura del legamento crociato del ginocchio > osso scivola in vanti.

Evoluzione
La distorsione benigna ha un'evoluzione sempre favorevole in 3 settimane circa; possono restare piccoli dolori ai movimenti forzati o recidive.

La distorsione grave è spesso più severa. Certamente un trattamento immediato corretto con una rieducazione attiva assidua in un soggetto giovane può portare ad una guarigione, ma sono possibili complicazioni come: instabilità del ginocchio con distorsioni e idrartri (acqua nell'articolazione) a ripetizione; dolori recidivanti; incidente di blocco articolare che evoca una lesione associata del minisco; atrofia del quadricipite; più tardi artrosi del ginocchio.

Trattamento
Nelle distorsioni benigne, si cerca di combattere il dolore e la reazione vasomotoria con antalgici, infiltrazioni di anestetici e fasciatura del ginocchio del ginocchio, che permettono la ripresa della deambulazione.
Nelle distorsioni gravi, il trattamento immediato che deve essere fatto, si basa sia sulla immobilizzazione gessata, sia sulla ricostruzione chirurgica, secondo la gravità.
In tutti i casi rieducazione assidua del quadricipite è un elemento essenziale per il risultato funzionale.


Distorsione della caviglia


Distorsione della caviglia

La distorsione del legamento fibulare della caviglia è particolarmente frequente, e la sua prognosi è abitualmente favorevole.

Clinica
In seguito ad un movimento forzato di torsione in dentro della caviglia, il paziente, in genere un adolescente o un adulto giovane e sportivo, avverte un forte dolore, al collo del piede, accompagnato da una impotenza relativa.

Il dolore diminuisce rapidamente, permettendo una ripresa della deambulazione, ma riappare dopo qualche ora con impotenza variabile. L'evoluzione del dolore in tre tempi è caratteristica della distorsione.

All'esame c'è una tumefazione della regione del malleolo esterno, spesso una ecchimosi che si manifesta in modo progressivo, Il calore locale è aumentato. La palpazione lieve evidenzia un punto doloroso acuto (preciso, isolato) sul tragitto o sulle inserzioni ossee del legamento laterale esterno, in particolare al bordo anteriore del malleolo esterno. I movimenti passivi normali possono essere limitati per il dolore. Non esiste deformazione e l'esame radiografico diretto conferma l'assenza della frattura; talvolta può tuttavia mostrare uno strappamento dell'inerzione del legamento.

E' indispensabile precisare il grado di gravità della distorsione con la ricerca di movimenti anormali, comparando con il lato opposto:

  • movimento anormale in varismo (rottura del legamento laterale esterno);
  • ev. da ricercare dopo anestesia locale a causa del dolore e della contrattura;
  • radiografia in varismo forzato che mostra allargamento delle interlinee articolari;
  • risonanza magnetica.

Nel caso in cui vi fosse un movimento anormale parleremo di distorsione grave.

Evoluzione

  • Benigna: sempre favorevole in 2-3 settimane
  • Recidive possibili favorite da una lassità ligamentosa troppo grave o da una distorsione grave mai curata.
  • Disturbi trofici: edema alla fine della giornata; atrofia muscolare; sindrome algo-distrofica di evoluzione ribelle.

Terapia

  • Distorsione benigna: antalgici e antiinfiammatori , fasciatura elastica; mobilizzazione attiva immediata
  • Distorsione grave: riparazione chirurgica; stivaletto gessato; rieducazione attiva dei muscoli peronei.

1.4  Lussazione

Google images: Lusssazione | CSA: Malattie delle articolazioni Lussazione abituale

Una lussazione è uno spostamento permanente delle superfici articolari l'una rispetto all'altra. La lussazione è detta completa se la perdita dei rapporti fra le due superfici è totale, quando invece resta un contatto parziale, si parla di lussazione incompleta o di sublussazione.

Eziologia

  • Traumatica: in seguito a un trauma violento che sposta le estremità delle ossa.
  • Congenite: legate ad una malformazione delle estremità ossee (anca p.es.).
  • Patologiche (degenerative): legate a lesioni capsulo-ligamentose (come nella mano della poliartrite reumatoide).

Fra le lussazioni traumatiche ricordiamo:

  • le lussazioni recenti, dove le lesioni capsulo-ligamentose s'associano a lesioni delle parti molli e devono essere ridotte d'urgenza;
  • le lussazioni recidivanti, che si riproducono per traumi sempre più lievi (spalla, articolazione temporomandibolare).

Lussazione della spalla


Dopo manovra di riduzione

Spalla lussata

La lussazione della spalla è la più frequente delle lesioni traumatiche. La sua prognosi è abitualmente favorevole. La lussazione antero-interna è la più frequente.

Clinica
In seguito ad una caduta sulla mano, col braccio in abduzione ed in rotazione esterna, il paziente, in genere un adulto giovane, avverte un forte dolore e il braccio si presenta flesso e sostenuto dalla mano valida.

Se visitato il paziente presenta:

  • appiattimento del moncone della spalla che ha perduto il suo profilo: "segno della spallina" (al quale si aggiunge un "colpo di ascia" sul lato esterno del braccio): il gomito è allontanato dal corpo, il braccio in abduzione; si può con dolcezza ottenere qualche movimento, ma è impossibile riavvicinare il gomito al corpo;
  • alla palpazione, si apprezza un vuoto sotto acromiale: la testa omerale lussata non è più palpata sotto l'acromion, ma nell'ascella.

E' indispensabile cercare complicazioni di cui il ferito deve essere avvertito:

  • complicazione vascolare con il rilevamento del polso;
  • soprattutto complicazione nervosa per paralisi del nervo circonflesso, con perdita di sensibilità del moncone della spalla;
  • più raramente lesione del plesso brachiale.

Diagnosi
Le radiografie confermano l'impressione clinica e rilevano un'eventuale frattura della grande tuberosità della stessa testa omerale.

Evoluzione
L'evoluzione di una lussazione della spalla tratta correttamente è più delle volte favorevole, grazie a una rieducazione ativa assidua, le possibili complicazioni sono di due tipi:

Complicazioni immediate

  • paralisi del nervo circonflesso, spesso reversibile, ma la cui persistenza minaccia i movimenti di abduzione della spalla;
  • lesioni del plesso brachiale, rame ma gravissime;
  • fratture associate che aggravano la prognosi funzionale e il rischio di complicanza (rigidità articolare, periartrite scapolo-omerale) e modificano il trattamento.

Complicazioni tardive

  • periartrite scapolo-omerale, dolore e limitazione dei movimenti usuali, come il pettinarsi, vestirsi e svestirsi;
  • lussazioni recidivanti, frequenti nei giovani, sopraggiungono per dei traumi sempre più lievi e possono causare handicap funzionale che giustifica allora un' intervento chirurgico.

Terapia


Riduzione di spalla lussata
con aggeggio ippocratico

Nelle lussazioni antero-interne senza lesioni ossee associate, il trattamento consiste in una riduzione precoce, sotto anestesia generale poi, sotto controllo radiologico, in una contenzione che immobilizza il gomito al corpo per 2-3 settimane (a seconda dell'età del paziente).

La rieducazione deve escludere (non toccare per 15 giorni) i massaggi e comporta una mobilizzazione attiva e assidua a partire dal 15° giorno.


2.  Lesioni traumatiche dei muscoli


2.1  Ferite del muscolo


Ferita da taglio

Una ferita trasversale importante e profonda produce un'impotenza funzionale. I due bordi muscolari si ritirano e lasciano un vuoto che si riempie di sangue.

Trattamento
I bordi devono essere riavvicinati e suturati con un filo riassorbibile, così come le aponeurosi muscolari.
Immobilizzazione di tre a quattro settimane in posizione di rilassamento muscolare.

Se la ferita non dovesse essere suturata ne risulterebbe una cicatrice fibrosa che potrebbe diventare dolorosa a causa delle aderenze con i tessuti vicini.

Massaggi, infiltrazioni, fisioterapia.


2.2  Rottura del muscolo


Strappo muscolare

Si tratta di una soluzione di continuità muscolare che appare durante una contrazione violenta:

  • Rottura parziale (stiramento o strappo muscolare): rottura di qualche gruppo di fibre, ematoma, dolore. Il trattamento consiste nel riposo, antiinfiammatori, massaggi e fisioterapia.
  • Rottura totale: un muscolo si rompe normalmente in un punto debole (vecchio trauma, cicatrice, ecc.) o alla giunzione muscolo-tendinea. Segni clinici: sono il dolore, l'impotenza funzionale, ematoma, depressione e rigonfiamento muscolare. Clinicamente possono verificarsi la rottura del bicipite o del tendine di Achille. Deve essere operata.



2.3  Ernia muscolare


Ernia del M. Peroneo

Si tratta di una protrusione del corpo muscolare attraverso una apertura dell'aponeurosi. Da operare in caso di dolore. Per es. ernia del quadricipite attraverso la fascia lata.


3.  Fratture ossee

it.Wikipedia: Frattura | Science photo library: Bone fracture

Fratture ossee

(vedi pag. 516-8 del libro di riferimento)
La frattura si intende l'interruzione, generalmente di origine traumatica, della continuità di un osso.

Le fratture dell'osso guariscono con formazione di tessuto di granulazione (vedi infiammazione e guarigione) e riparazione fibrosa, seguita da formazione di nuovo tessuto osseo.

Conseguenza di traumi fisici, la frattura è una delle più comuni alterazioni dell'osso. Il grado della frattura può variare assai, dalla semplice lesione della corticale alle complesse fratture multiple con frammentazione e spostamento dei pezzi dell'osso con grave danno dei tessuti molli circostanti e, talvolta con esposizione all'esterno dei frammenti dell'osso, attraverso un'ampia ferita lacera (frattura aperta scomposta).

L'evoluzione normale di una frattura correttamente ridotta e contenuta porta alla sua consolidazione attraverso la formazione del callo osseo.

Perché si possa verificare una buona guarigione della frattura è necessario che le estremità delle ossa fratturate siano in stretta apposizione, e che la capacità di guarigione del paziente sia adeguata.
Per "frattura patologica" si intende quella frattura che si verifica su un osso precedentemente alterato e reso fragile da una diffusa demineralizzazione, da un tumore osseo primitivo benigno o maligno, e soprattutto da metastasti ossee carinomatose.

Alcuni fattori influenzano negativamente la guarigione dell'osso:

  • Insufficienza dell'apporto ematico (può verificarsi una necrosi avascolare dei frammenti della frattura; soprattutto nell'osso scafoide del polso o nel collo del femore).
  • Stati di malnutrizione (carenza di vitamine o di proteine).
  • Imperfetta apposizione dei monconi dell'osso fratturato (per es. spostamenti, intrappolamento di tessuti molli vivi tra i monconi dell'osso, mobilità eccessiva, ecc.).
  • Presenza di corpi estranei o di grandi quantità di tessuto necrotico.
  • La cute è lacerata, con maggior rischio di infezioni e ritardo di consolidamento.
  • Terapia corticosteroidea.

Frattura

Callo midollare

Rigenerazione


Lo scopo della terapia delle fratture deve quindi assicurare una giusta apposizione delle estremità dell'osso fratturato, con successiva immobilizzazione, che impedisce ai monconi di muoversi durante il tempo della formazione del tessuto di granulazione e del callo. In caso contrario l' ossificazione del callo osseo non si verifica, e le due estremità dell'osso sono congiunte da tessuto fibroso (Anchilosi fibrosa), che è instabile.

Complicazioni evolutive delle fratture

1. Complicazioni immediate:

  • Stato di shock traumatico (rischio vitale): in alcune fratture (bacino, femore) e nei politraumatizzati, bisogna cercare una lesione viscerale: pallore accelerazione del polso, ipotensione. Bisogna determinare il gruppo sanguigno e terapia d'urgenza.
  • Lesioni cutanee: escoriazioni, contusione e scollamento della cute dai piani sottostanti, vi è minaccia di esposizione secondaria della frattura; può esservi esposizione immediata della frattura: da dentro in fuori e soprattutto da fuori in dentro con maggiori rischi di infezione e di ritardo di consolidamento.
  • Lesioni viscerali: per es. dell'uretra o della vescica o nelle fratture del bacino.
  • Lesioni vascolari (essenzialmente arteriose provocano ischemia): è necessario cercare il polso a valle della frattura e lo studio comparativo del calore cutaneo (frattura omero-radio).
  • Lesioni nervose: ad es. la paralisi radiale nelle fratture della dialisi omerale.

2. Complicazioni tardive:

  • Flebite per arti inferiori in particolare da temere per prolungata immobilizzazione (gonfiore delle dita, febbre, di difficile diagnosi) con rischio di embolia polmonare.
  • Spostamento della frattura che determina.
  • Ritardo di consolidazione con possibile formazioni di:
  • Pseudoartrosi o non consolidazione con assenza di formazione di callo osseo.
  • Turbe trofiche e vaso-motorie: particolarmente frequenti nell'arto inferiore con pigmentazione ocra della pelle, che diviene sottile liscia e molto fragile; edema a fine giornata e dopo affaticamento; retrazione aponeurotica; sindrome algodistrofica (o osteoporosi dolorosa postraumatica o algodistrofia riflessa) di evoluzione particolarmente lunga e ribelle.
  • Infezione.

Terapia

La fase di recupero funzionale
Essa deve cominciare il più precocemente possibile su un arto perfettamente immobilizzato. In effetti, anche in una frattura ad evoluzione normale, l'immobilizzazione necessaria alla consolidazione comporta un certo numero di disturbi trofici:

  • si instaura rapidamente una atrofia muscolare;
  • nelle articolazioni adiacenti al focolaio si osserva una riduzione dell'ampiezza dei movimenti articolari, sia per ritrazione dei legamenti che per modificazioni della membrana sinoviale.

Il malato deve regolarmente contrarre i muscoli ripetutamente in modo da conservare il loro trofismo ed accellerare la consolidazione ossea.

Procedimenti di riduzione e di contenzione delle fratture

Riduzione della frattura
Consiste nel portare i frammenti ossei nella loro posizione normale qualora fosse necessario. Generalmente si ottiene con semplici manovre ortopediche, nei casi gravi con intervento chirurgico.

La contenzione
Consiste nel mantenere i frammenti ossei nella giusta posizione fino alla formazione di un callo osseo solido. I metodi dipendono dalla stabilità della frattura dopo la riduzione.

Nella frattura stabile:
la contenzione è assicurata dall'apparecchio gessato. Esso deve essere ben modellato e deve estendersi alle articolazioni a monte e a valle del focolaio in moda da immobilizzare in maniera corretta la frattura. La sorveglianza del gesso comprende: dopo lo "sgonfiamento" dell'arto che il gesso non diventi troppo largo; che lo stesso non diventi troppo stretto causando compressioni vascolari o nervose (cianosi, raffreddamento, formicolio, ecc.).
Nella frattura instabilesono necessarie altre tecniche di contenzione:
  1. la trazione continua attraverso un filo metallico transosseo su cui è esercitata una trazione mediante un sistema di pulegge e di pesi;
  2. osteosintesi: intervento chirurgico che consiste nel riunire i frammenti ossei con materiale metallico.

Bianca Buser fecit


Allegati

4.            Allegati          


Biblio Anatomia?

4.1  Bibliografia

Libri di riferimento Patologia:
* Alan Stevens, James Lowe: Patologia, Casa Editrice Ambrosiana
per gli ineressati ad un approfondimento:
* G. Herold: Guida Pratica di Medicina Interna ed. Essebiemme.

Pagine correlate

4.2  Pagine correlate, Sitografia

Google
sul Web in Enciclopedia


4.3  Commenti, links

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4.4  Pagine CSA

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4.5  Commentbox

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