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2.3 Etica e morale terapeutica

2.3 Etica e morale terapeutica indice (sopprimi) 1. Tracce del tema 1.1 Etica e morale 1.2 Modello adottato 1.3 Riferimenti personali 1.4 Fonti e riferimenti generali 1.5 Valutazione etica e morale 1.6 Criteri etici 1.7 Comportamenti, sanzioni e gratificazioni 2. Il giuramento di Ippocrate 2.1 Formula d'invocazione 2.2 Gratitudine e obblighi verso l'insegnante 2.3 Tramandare e obblighi d'istruzione 2.4 Obblighi verso gli ammalati 2.5 Rispetto della vita umana 2.6 Conduzione di vita e professione 2.7 Rispetto verso altri professionisti 2.8 Comportamento verso gli ammalati 2.9 Confidenzialità 2.10 Formula di chiusura 3. Relazione terapeutica 3.1 Il morale del paziente 3.2 Sintomi psichici del paziente 3.3 Idee del paziente 3.4 Comportamento del paziente 3.5 Credibilità del paziente 3.6 L'altruismo del terapista 3.7 Le indicazioni del terapista 3.8 La disponibilità del terapista 3.9 Autonomia di paziente e terapista 4. Allegati 4.1 Immagini MmP 4.3 & MN 2.3 4.2 Diapositive 4.3 Filmini 4.4 Commenti

P. Forster & B. Buser San Francesco, Locarno a cura di Daniela Rüegg

1.  Tracce del tema

1.1  Etica e morale

Etica:

(dal greco ethos → usanza, costume) ramo della filosofia pratica che tratta:

• Usanze, costumi e comportamenti umani ...
• in un determinato contesto.

Morale:

(dal latino mores → costumi) tratta per lo più i costumi comportamentali e i criteri di giudizio nel loro contesto situativo.

Secondo un criterio delle corti militari elvetiche i "motivi etici" sono (o erano) considerati come "intenzioni assolute incondizionate" (p.es. "mai ammazzare una persona") mentre "i motivi morali" relativizzano i "principi etici assoluti". P.e.usando un criterio di "minor male" si arriva a dire "mai uccidere una persona se non in condizioni di legittima difesa").
Questo fatto mi è noto perchè come obiettore di coscienza sono stato giudicato e condannato per non aver condiviso il criterio del "minor male".
Comunemente si definiscono "etiche" delle dichiarazioni intenzionali riguardanti fatti esistenziali umani, mentre i comportamenti relazionali e sociali si giudicano con criteri di "morale" (costumi e usanze ideali).

Si vede da queste poche righe che i termini di etica e di morale non sono ben delimitati ma che si tratta di convenzioni di giudizio sociale, di usanze e di costumi. È quindi evidente che "etica" e "morale" sono dei fatti culturali che si fondono idealmente su valori caratteristici insiti in diverse culture ed epoche.

Ai tempi, gli amministratori di queste convenzioni e valori (e dei loro difficili contrasti intrinseci) erano rappresentati da sovrani, sacerdoti e giudici. Viste le loro diverse funzioni amministrative e i divergenti interessi personali e di corporazione, le alleanze tra di loro erano variabili. Tutto questo doveva interagire con le esigenze di un popolo che si voleva amministrare ideologicamente.

 

Lo studio della storia fornisce già all'interno di una cultura e lungo il percorso del tempo, i più sorprendenti esempi di usanze e costumi (morale ed etica).

Dal punto di vista "funzionale", etica e morale determinano le regole di convivenza di individui, in una società con ruoli e interessi contrastanti per i suoi singoli membri e con valutazioni divergenti di compiti, diritti e responsabilità per i singoli verso il loro prossimo e verso "la comunità". Tutto questo sempre in base alla valutazione "generale" circa l'importanza del singolo e della "comunità" (famiglia, corporazione, comunità, religione, partito, paese, cultura, razza, nazione, stato, ... ).

È però limitativo affrontare l'argomento solo da questo punto di vista. Sembra un'esigenza umana (salvo forse per gli individui più cinici) quella di giustificare le proprie opere, mosse e intenzioni a se stessi, alle persone amate/ammirate e/o rispettate/temute e davanti alle autorità terrestri e/o celesti. E questo richiede dei riferimenti, dei "codici" orali oppure scritti.

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1.2  Modello adottato

Sono partito dalle seguenti considerazioni:

• Interessi e dinamica di gruppo (costumi, usanze, abitudini, comportamenti, atteggiamenti, convenzioni).
• Verso desideri, speranze, sogni, aneliti, ansie, paure, disagi, serenità, euforie, depressioni, incertezze, creatività, instabilità, rassegnazione, disperazione del singolo.
• Mediati da legami umani bilaterali come amicizie, collegialità, compagnie, innamoramenti ...
• Sul fondo della struttura e del funzionamento "biologico" dell'essere umano.

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1.3  Riferimenti personali

Oltre a costumi, usanze, abitudini, comportamenti, atteggiamenti, convenzioni terapeutiche impostate tacitamente da esigenze e aspettative dei pazienti, sono codificate delle norme etiche e morali relative alla professione:

• Codice penale e civile.
• Leggi sanitarie federali e cantonali.
• Norme, regolamenti e codici di associazioni professionali.

Al di là di tutto questo per me valgono dei principi etici e morali appresi da:

• Antichi filosofi greci (per me più lo Stoicismo e l'Epicureismo che Aristotele e Platone) fino ai recenti, come Jeanne Hersch.
• Radici di una società cristiana nella quale sono stato educato.
• Convenzioni di una società laica democratica Svizzera e Ticinese.
• Massime etiche del giuramento di Ippocrate interpretate secondo la mia realtà sociale (per cui mi permetto di commentarlo in seguito).
• Massime morali tramandate dai miei venerati insegnanti (che presenterò di seguito in forma dialettica ed epigrammatica).

Per il mio lavoro pratico e relative valutazioni tento di rispettare il mio paziente nelle sue dimensioni sociali, individuali psichiche e biologiche, in una specie di "socio-psico-biologismo".

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1.4  Fonti e riferimenti generali

Chissà per quale motivo i vigenti amministratori di turno di etica e morale e i loro seguaci, difensori e alleati, si riferiscono volentieri a principi immutabili, sacri, intoccabili per vendere l'ultima novità sociale al pubblico (dallo stile di vita fino alla religione). I loro riferimenti preferiti sono:

• "Testi sacri" (illuminati, profetici, ispirati, ... ) tramandati da millenni e spesso di dubbie fonti; incontrollabili da parte del profano a causa delle difficoltà linguistiche e culturali. Non parliamo poi della mitizzazione di Profeti, Signori o Dei legati a questi testi. (Esempi: Il Corano o "I dieci comandamenti" che malgrado il mio penoso studio dell'ebraico non ho mai trovato in forma paragonabile nella Thorah).
• "Leggi naturali" come se la natura potesse essere una scusa per la cultura e come se chi la cita fosse in grado di capirla e dedurne delle "regole, leggi o misteri" applicabili a una struttura sociale vigente. Lo strano è che sia i tecnocrati che gli ecologisti difendono le loro ideologie facendo riferimento alle scienze naturali, gli uni più con la fisica, gli altri più con la biologia (e di solito senza la pur minima conoscenza di fisica e di biologia).
• "Intenzioni mistiche" da divine a evolutive, come se qualcuno potesse conoscerle o dedurle premettendo che un essere divino o una forma di evoluzione, si esprimano con intenzioni (nel senso che diamo noi al termine), oppure che qualcosa come una divinità o un'evoluzione esista e che si possa dedurre una spece di "socialdarwinismo" o di punizione/ gratificazione divina da tutto ciò.
• Processi evolutivi di culture passate, ignorando che alla lunga sono falliti e le culture stesse sono tutte sparite, salvo quelle recenti. E proprio i razzisti, i megalomani e gli arroganti di tutti gli stampi si servono di argomenti di questo tipo.
• Tradizioni culturali, come se una stupidaggine ancestrale la rendesse più nobile e come se il cambiamento di condizioni sociali non mutasse le regole di convivenza.

• "Logiche":
  • logica della ragione: "socio-logica"
    • culturale/istituzionale
    • generalizzata
  • logica del sentimento: "psico-logico"
    • individuale/relazionale
    • particolarizzato
  • logica di vita e morte: "bio-logica"
    • naturale/simbiotica
    • evolutiva
• Teorie, ipotesi e speculazioni su processi sociali (prevalentemente economici) dal socialismo fino al liberalismo e la "globalizzazione", dimenticando che le regole etiche-morali stesse, condizionano i processi sociali che prendono come argomento per le loro deduzioni.

• Dichiarazioni sociopolitiche come il "codice dei diritti umani", che tenta di stabilire un minimo indispensabile di compiti, competenze e responsabilità individuali verso "la società" e i suoi gestori e amministratori. Questo documento ha almeno il buon gusto di non riferirsi all'eterno e all'immutabile e rimane così adattabile perchè passibile di discussione, anche se bisogna obiettare che le norme in esso contenute hanno un forte tocco di società "individualistica- democratica- cristiana" e si astengono completamente da condizionamenti biologici.
• Leggi e norme, da quelle statali fino a quelle corporative, con relative sanzioni e ogni tanto pure previlegi in caso di efrazioni, che in organizzazioni democratiche si riferiscono al consenso della maggioranza degli aventi diritto di voto, in altre organizzazioni alla volontà legislativa del relativo sovrano.
• Usanze sociali, dalla moda fino al buon costume, che si riferiscono ai principi spirituali fino al buono o cattivo gusto e hanno in comune che sono facilmente mutabili e seguono dei processi generativi casuali, confusi e contraddittori; spesso sono un miscuglio argomentativo qualunquistico di riferimenti sovrastanti, dall'eternità fino all'opportunismo della moda vigente.

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1.5  Valutazione etica e morale

A volte durante il rapporto terapeutico e per motivi curativi, è inevitabile che il terapista arrivi a una valutazione etica e morale nei confronti del paziente. Se capita, egli ha il diritto di sapere i motivi, le conclusioni, le conseguenze della sua riflessione e eventualmente ricevere consigli sul da farsi. Tutto il resto è sleale e antiterapeutico.

1.6  Criteri etici

Di seguito sono presentati brevemente i quattro campi di criteri più conosciuti della filosofia etica:

Una valutazione o un giudizio serio (non a vanvera, a buon mercato o al posto di una riflessione) coinvolge elementi intenzionali, comportamentali, obiettivistici e consequenziali. Il semplice fatto di mettersi in discussione riguardo tutti e quattro questi elementi permette una sintesi adatta alla funzione della valutazione stessa.

Siamo tutti inclini / costretti a valutare diversamente i vari campi di criteri. Per il lavoro terapeutico conviene riflettere più a fondo su criteri a noi meno familiari e/o al nostro cliente "troppo" familiari.

Etica dei valori (intenzionale)

Bene e male

Nelle nostre società l'etica della intenzioni prende piede fino alle sfortunate perversioni legislative statunitensi, che tentano con ultraformalismi di scaricare sempre più responsabilità da individuo a istituzioni.
Qui si trova l'origine della colpa per la quale gli "intenzionalisti" soffrono tanto e senza motivo concreto.

In psicoterapia si nota spesso che una gran parte dei sensi di colpa e dei rancori verso il prossimo si basa su "giudizi intenzionali" ipotizzati come negativi per il prossimo o per sè stessi.
Quando si indaga su possibili intenzioni alternative, spesso si scopre, secondo criteri differenti, che sarebbero altrettante fonti di sensi di colpa o rancori.
In pratica, di fronte alla scelta di una o di un'altra possibilità, entrambe condurrebbero allo stesso effetto sulla persona.

Si nota anche che coloro ai quali servirebbe veramente avere sensi di colpa, non li hanno mai.

La base di un'intenzione è l'insieme dei valori e la loro gerarchia. In giurisprudenza si chiamano beni giuridici e hanno una gerarchia di solito ben definita (p.es.: la proprietà è inferiore alla vita umana, ... ).
A livello giuridico, il giudizio dell'intenzione diventa criminale ed è un grosso strumento del potere per diffamare o sradicare gli avversari. Nelle legislazioni democratiche normalmente è illecito un "giudizio sull'intenzione". D'altronde il grado di intento serve per adeguare la punizione (omicidio premeditato o preterintenzionale).

Ci sono degli individui che ogni tanto tentano di usare quest'arma per scopi pubblici (dall'economia alla politica). Possono diventare un pericolo per la società e sono da bloccare in tempo, ma purtroppo esistono pochi strumenti giuridici atti a farlo.
Sottoporre delle intenzioni all'avversario è umanamente comprensibile da parte del più debole (anche se ha un tocco di paranoia), è invece altamento sospettoso come arma del vantaggiato verso lo svantaggiato.

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Etica comportamentale (deontologica)

giusto e sbagliato

È un dato di fatto che colui che si comporta visibilmente bene, gode di facilitazioni sociali e all'interno delle istituzioni, anche se dietro le quinte ha oscure intenzioni e obiettivi asociali e manca di qualsiasi responsabilità.

Preso come criterio prevalente di valutazione, questo tipo di giudizio diventa socialmente la madre di tutti i bigottismi e gli opportunismi. Anche "farisei", legalistici e "quelli che pensano cosa dicono i vicini" si trovano in questo ambito di giudizio moralistico. Lo strano è che una comunità non gratifica misuratamente l'opportunismo, ritenendo noioso e mediocre un tale comportamento individuale. In psicoterapia, le persone con complessi di inferiorità cronici e quelle che creano "occultamente" disastri e godono del plauso pubblico per le loro proposte di rimediarlsi trovano in questa gerarchia

A livello individuale ne fanno parte le persone "che conducono una vita sana, fanno tutto giusto e malgrado gli sforzi stanno male e si ammalano". E' la storia degli amici di Giobbe che non vollero capire che il suo destino non era una punizione divina, ma il frutto di una scommessa tra il Signore e un suo figlio maldestro (malauguratamente a scapito dell'unico Giusto reperibile non conformista).

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Etica obiettivistica (teleologica)

Utile e futile

L'accento di questo criterio di valutazione etica-morale è posto sull'obiettivo, sull'utilità di una mossa o di un evento legato allo scopo e sulle conseguenze di questi ultimi per "l'opera". I punti deboli di questo approccio sono:

• La valutazione e la scelta dell'obiettivo (forse non è gradito).
• Restano impliciti i fattori imponderabili di realizzazione, visto che ogni obiettivo non solo è una scelta (aleatoria) ma anche una ipotesi.

In psicoterapia si trovano spesso figure di imprenditori (raramente di manager) stupiti del fatto che gli altri non solo non sembrano interessati alle loro opere, ma osano criticare i modi della loro realizzazione e chiedono responsabilità per gli effetti collaterali dei processi e meccanismi messi in moto. La terapia di queste persone può essere abbastanza difficile, perchè l'abitudine di aver successo rovina parecchio la comprensione anche di altri valori.

Certo è limitativo e riducente basare valutazioni e giudizi prevalentemente su scopo, utilità e relative implicazioni loro connesse, ma bisogna anche ammettere che "intenzionisti, comportamentisti e responsabilisti" messi assieme non sarebbero in grado di produrre un solo sacco di patate:

• Per sfamare l' 80% della popolazione mondiale affamata degli "intenzionisti".
• In condizioni igieniche che non disturbino nessuno tranne i "comportamentisti".
• Assumendosi la responsabilità per la "distruzione della natura" perchè fanno una "coltivazione di patate" impedendo così la crescita di boschi selvaggi.

Devo ammettere che ho una piccola simpatia per gli "obiettivisti" anche se detesto di cuore parecchi di loro. Sarà perchè mi sento da sempre più vicino alla figura di Isaù che a quella di Giacobbe (Esaù e Giacobbe).

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Etica delle conseguenze (responsabilità)

Successo e insuccesso

È l'unico tipo di etica che si basa su fatti compiuti invece che su principi, intenzioni o obiettivi. E non ho mai incontrato persone che temessero più la responsabilità quanto i responsabili (che in fondo sono "intenzionalisti" o "comportamentalisti").
Fortunatamente la teoria dell'organizzazione moderna ci fornisce dei criteri di valutazione applicabili e sufficientemente plausibili tramite i seguenti "dogmi", che sarebbero una condizione per far funzionare bene un'organizzazione:

• All'interno di un'organizzazione uno svolge un compito con obiettivi definiti secondo la sua indole, la sua capacità e la sua istruzione in reciproco accordo con l'istanza superiore e con il consenso dei diretti coinvolti.
• Può disporre autonomamente di mezzi e strumenti necessari per svolgere questo compito e raggiungere lo scopo.
• Ha la responsabilità con sanzioni definite riguardo l'impiego razionale di mezzi e strumenti e per lo svolgimento definito dei compiti.
• Esistono delle istanze indipendenti per il controllo di esito e obiettivi.

Questi dogmi hanno i loro limiti in quanto l'istanza "creativa" e "di controllo" di obiettivi e compiti rimane oscura. Ma almeno tentano di delimitare il dispotismo quotidiano all'interno di grandi organizzazioni anonime.

In psicoterapia incontriamo spesso qui tutti i quadri, dai più bassi ai manageriali, che:

• da una parte soffrono di organizzazioni dispotiche,
• e dall'altra di accuse da parte dei "fondamentalisti" di ogni tipo ideologico, con ottime intenzioni e scarsi compiti, competenze e responsabilità concrete.

Per noi terapisti, che di solito siamo dei piccoli imprenditori, la questione della responsabilità e delle relative "sanzioni" è forse la più cruciale e secondo me non è formulabile in modo generalizzato. In modo pragmatico per ogni singolo paziente devo:

• Porre un obiettivo terapeutico (in funzione a una valutazione razionale del disturbo).
• Chiedermi di quali mezzi e strumenti dispongo per poter svolgere questo compito e cosa devo delegare a terapisti/ medici più competenti.
• Chiarire dove sono i dubbi, le incertezze, le carenze, la possibilità di una mia valutazione errata e eventuali conseguenze, se sbaglio indicazione o tralascio consigli per analisi/ cure.
• Controllare continuamente l'effetto curativo delle misure proposte e paragonarlo con gli obiettivi fissati; correggere il tiro, o proporre altre misure.
• Mai caricare questi miei problemi sul povero paziente il quale dovrebbe invece poter scaricare un pò dei suoi problemi su di me.

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1.7  Comportamenti, sanzioni e gratificazioni

Comportamenti e atteggiamenti del singolo in un determinato contesto sociale sono scontati se rientrano in certe convenzioni; sanzionati se deviano in modo rilevante dai valori sociali e gratificati (p.es. in forma di reputazione) se adempiono più del dovuto a questi valori.

Il sistema di sanzioni è parecchio elaborato e differenziato, come dimostra il seguente grafico, mentre le gratificazioni e motivazioni sembrano meno evolute.

2.  Il giuramento di Ippocrate

Ippocrate, medico greco vissuto sull'isola di Kos, ca. 460 ... 377 a.C., fondatore della medicina "scientifica", fortemente influenzato della medicina ayurvedica. Testo in italiano della Biblioteca Cantonale, Lugano.

 

2.1  Formula d'invocazione

Giura chiamando:

• Apollo: 1)
• Asclepio: 2)
• Hygieia: 3)
• Panakeia: 4)

e tutti gli altri dei e dee come testimoni: perchè si tenga fede e si rispetti il giuramento e i relativi obblighi.

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2.2  Gratitudine e obblighi verso l'insegnante

• Rispettare l'insegnante dell'arte come i genitori.
• Dividere con lui i viveri.
• Approvvigionarlo se si trova in miseria.
• Trattare i suoi discendenti,se lo desiderano, come fratelli.
• Insegnare loro l'arte senza contratto e compenso.

2.3  Tramandare e obblighi d'istruzione

Consiglio, relazione e istruzione:

• Ai miei figli e ai figli del mio insegnante senza compenso.
• Ai discepoli legati per contratto e giuramento secondo l'usanza medica.
• A nessun altro.

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2.4  Obblighi verso gli ammalati

Indicazioni per gli ammalati:

• per il loro profitto e benessere;
• secondo le migliori capacità e giudizio;
• proteggendoli dai danni
• e dalle ingiustizie.

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2.5  Rispetto della vita umana

• Non dare a nessuno un veleno letale.
• Anche se è richiesto.
• Nemmeno consigliarlo.
• Non consegnare a nessuna donna un abortivo.

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2.6  Conduzione di vita e professione

Mantenere sacra e pulita la propria vita e la professione.

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2.7  Rispetto verso altri professionisti

Non operare i calcoli della vescica urinaria, ma lasciarlo a chi è artigiano del mestiere.

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2.8  Comportamento verso gli ammalati

Entrerò nelle case:

• per il profitto e benessere degli ammalati;
• astenendomi da ingiustizia, vendetta e altri danni
• e dalle opere voluttuose sui corpi di donne e uomini, liberi e schiavi.

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2.9  Confidenzialità

• Ciò che vedo e sento durante il trattamento e anche all'infuori della vita delle persone, non deve essere oggetto di pettegolezzo.
• Sono silenzioso
• e rispetto il segreto.

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2.10  Formula di chiusura

Se compio questo giuramento e non lo tradisco mi sarà concesso:

• successo nella vita e nella professione;
• ottima reputazione dalle persone in eterno.

Se lo rompo e non lo rispetto otterrò il contrario.

3.  Relazione terapeutica

Il metodo terapeutico come tale fornisce pochi elementi per valutare se è appropriato. È più importante la capacità del terapista. Con il buon senso si riflette meglio "per eliminazione" che "positivamente". Un terapista è un bravo artigiano se:

• sa usare bene i suoi strumenti;
• è cognito dei servizi che offre;
• riesce a reggere una relazione terapeutica con il suo paziente.

Tutti i terapisti (e forse tutti gli operatori sanitari) sono confrontati con i seguenti temi relazionali.
Fra l'altro io valuto un operatore sanitario, anche in base alla sua posizione riguardante le sue relazioni terapeutiche.

3.1  Il morale del paziente

ambienti, comportamenti o discorsi del terapista che accentuano questi stati d'animo non solo non sono professionali, ma pure antiterapeutici. Come disse mia nonna: "il paziente deve uscire un pò più eretto, lo sguardo un pò più chiaro e un pò più sorridente di quando è entrato".

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3.2  Sintomi psichici del paziente

Il paziente reagisce spesso ai suoi stati d'animo manifestando sintomi (più o meno acuti) narcisistici, schizoidi, maniacali, depressivi, fobici, isterici ...:

questi sintomi possono dare indicazioni sul modo in cui il paziente affronta delle difficoltà. È tuttavia poco rispettoso giudicare il paziente secondo tali criteri ed è antiterapeutico interferire con essi, in quanto scompaiono da soli una volta superata la difficoltà e nel frattempo servono da difesa (anche se scomoda).

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3.3  Idee del paziente

il che vuol dire che sono diverse dalle mie. Se voglio interferire in questo campo non devo fare il terapista, ma l'insegnante o il missionario. Citerò in proposito una massima di mia nonna zingara: "Mai rispondere alle domande non poste, ma sempre a quelle poste".

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3.4  Comportamento del paziente Il cliente ha dei comportamenti "non idonei": per correggerli dovrei fare il poliziotto.

3.5  Credibilità del paziente Il paziente è bugiardo: quando io mi comporto da giudice.

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3.6  L'altruismo del terapista

Il cliente non vuol farsi aiutare:

con giusta ragione. Perché non sono il suo angelo custode (anche se talvolta mi piacerebbe assumere quel ruolo arrogante) ma rendo modestamente un servizio, come un cameriere, e il cliente, direttamente o indirettamente, mi paga.

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3.7  Le indicazioni del terapista

se non sono riuscito a trovare quei consigli / indicazioni che il cliente è in grado di applicare, devo dichiarare fallito il mio tentativo e consigliare un terapista più idoneo.

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3.8  La disponibilità del terapista

Il paziente mi disturba per qualsiasi sciocchezza:

sto diventando il suo guru. Sono però terapista. L'obiettivo è che il più presto possibile il paziente non abbia più bisogno di me, o perché è guarito o perché gli ho mostrato come arrangiarsi da solo.

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3.9  Autonomia di paziente e terapista

non è da gentiluomo approfittarsi della miseria altrui.

4.  Allegati

4.1  Immagini MmP 4.3 & MN 2.3

4.2  Diapositive

4.3  Filmini

4.4  Commenti

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