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: Patofisiologia e terapie

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P. Forster

Anatomia del dolore
a cura di D. Rüegg

Il dolore è una percezione sensoriale complessa differenziata (che può risultare pungente, tirante, bruciante). È un sintomo vitale / esistenziale, un sistema di difesa nelle forme acute che può diventare malattia in dolori cronici (sindrome dolorosa). Solitamente crea disagio fisico e psichico e compassione (o gioia maligna) sociale.

1.  Fisiologia del dolore

La fisiologia tenta di spiegare come funziona un meccanismo biologico, in questo caso il dolore acuto.
La patofisiologia tenta di spiegare come funziona un meccanismo patologico (di malattia), in questo caso di dolore cronico.

Anatomia e fisiologia del dolore

Prima di essere percepito dalla corteccia cerebrale, lo stimolo attraversa diversi stadi:

  • trasduzione nei nocicettori e nocineuroni,
  • trasmissione nel sistema neurovegetativo sensoriale
  • modulazione nelle diverse istanze del sistema nervoso centrale come talamo e sistema limbico.
  • azionamento di meccanismi reattivi neuronali, ormonali e immunitari
  • avvertimento alla corteccia cerebrale (cosciente) ed eventuale correzione, tramite controllo cosciente, dei meccanismi reattivi di cui sopra.

Dal punto di vista della durata, il dolore è classificabile come:

  1. Transitorio: causato dall'attivazione dei nocicettori, corpuscoli responsabili della trasmissione degli stimoli dolorosi, senza provocare danno tissutale. Tutto scompare con la cessazione dello stimolo;
  2. Acuto: è un dolore nocicettivo di breve durata in cui solitamente il rapporto causa / effetto è evidente; nel dolore acuto, per effetto di una causa esterna o interna, si ha una fisiologica attivazione dei nocicettori. In genere si ha un danno tissutale e il dolore scompare con la riparazione del danno.
  3. Persistente: la permanenza dello stimolo nocicettivo o della nocicezione rendono il dolore "persistente".
  4. Cronico é un dolore associato a profonde modificazioni della personalità e dello stile di vita del paziente che restano persistenti indipendentemente dall'azione dei nocicettori.

Si definisce tale un dolore che persiste da più di sei mesi.

2.  Forme ed eziologia

L'eziologìa (anche etiologia) è lo studio della causalità, ovvero del rapporto di causa-effetto in vari e differenti ambiti.

  • dolore nocicettivo basato primordialmente sull'irritazione dei sensori di dolore (nocicettori) e sulla trasmissione degli impulsi (tramissione di dolore) al sistema nervoso centrale
  • dolore neuropatico in seguito a lesioni del sistema nervoso periferico o del sistema nervoso centrale (p.es. dopo amputazione, paraplegia, infezioni da herpes, polineuropatia diabetica).
  • dolore funzionale in seguito a disturbi funzionali come:
    • mal di schiena causato da cattiva postura e movimenti abitudinali disfunzionali.
    • Meccanismi psicosomatici e riflessivi vegetativi come:
      • Attivazione del sistema neurovegetativo simpatico in stati di ansia
      • Attivazione del sistema neurovegetativo parasimpatico in stati di depressione
      • Aumento di tono muscolare in situazioni di stress (vedi anche Tutoria: Stress

Determinati fattori psicosociali sono da prendere in considerazione nella terapia del dolore
perché possono amplificare e/o cronicizzare alcuni dolori.

Dal punto di vista terapeutico si preferisce classificare i dolori come segue:

di conseguenza si parla poi di dolori:

  • traumatici (causati da influssi esterni)
  • infiammatori (da processi immunitari)
  • spastici (da contrazioni muscolari)
  • neurogeni (da lesioni, compressioni, infezioni di neuroni)
  • di provenienza ancora sconosciuta

Spesso a un dolore traumatico (lesione di neuroni e nocicettori) segue un dolore infiammatorio (immunitario con liberazione di sostanze messaggere e aggressive algistimolanti) e formazione di edemi. Gli edemi comprimono i neuroni vicini creando nuovi dolori. Il dolore stesso aumenta la tensione muscolare (striata e liscia) nei dintorni, comprimendo di nuovo i neuroni e i nocicettori vicini e aumentando il dolore. Si chiude così il circolo vizioso.

Un dolore persistente stimola i neuroni algicettori confinanti a emettere sostanze messaggere che provocano meccanismi immunitari infiammatori. Se questo circolo vizioso si perpetua, nel sistema neuronale si istaurano delle condizioni patologiche:

  • perifericamente, c'è la continua produzione di messaggeri immunitari che mantengono una microinfiammazione e la continua produzione di sostanze algistimolanti da parte del sistema immunitario
  • a livello spinale, ci sono modifiche metaboliche neuroneinterni che impediscono la chiusura dei recettori per i segnali algesici
  • nel sistema limbico, c'è un'aumentata crescita di dendriti e
  • l'apertura dei filtri di percezione tra sistema limbico e corteccia cerebrale.

3.  Genesi di dolori


Fisiologia del dolore

Patofisiologia di dolore cronico

Solitamente gli stimoli dolorosi partono da una lesione tessutale oppure da una disfunzione neuronale (neurogeno). Essi vengono elaborati nel sistema nervoso e provocano riflessi negli organi (p.es. contrazione muscolare) e in alcuni sistemi (p.es. sistema immunitario => infiammazione). Nel complesso tutto questo viene elaborato in diverse tappe e raggiunge ev. la corteccia cerebrale dove diventa dolore (sensazione sgradevole).

Un dolore cronico si sviluppa dopo mesi di persistente dolore acuto. Si formano dapprima circoli viziosi (p.es.dolore => spasmo => dolore o dolore => infiammazione => dolore). Poi diversi regolatori e filtri, nel percorso della trasmissione di stimoli alla corteccia cerebrale, si sensibilizzano. Questo può evolversi al punto da far sì che lo stimolo “originale” sparisca (curato, guarito) mentre il dolore percepito come sensazione rimanga e addirittura aumenti. È molto difficile ripristinare le condizioni originali e molto spesso si fallisce.

4.  Proiezioni di dolori

Terapeuticamente è importante capire come il dolore spesso non lo si avverte dove ha origine. In un’ischialgia (p.es.) un nervo può essere incastrato nella zona lombare, mentre il dolore lo si avverte dai glutei fino al tallone. Per un terapista è quindi essenziale istruirsi bene sui meccanismi di:

  • Innervazioni periferiche e proiezioni di Head
  • Dermatomeri come proiezioni di organi interni
  • Innervazione vegetativa
  • Zone riflessive (trigger points, agopunti, riflessi)
Innervazione periferica
Innervazione periferica
Zone di Head
Zone di Head
Dermatomeri
Dermatomeri
Innervazione vegetativa
Innervazione vegetativa
Zone riflessive: agopunti
Zone riflessive: agopunti
Zone riflessive del piede
Zone riflessive del piede
Zone riflessive: Trigger Points
Zone riflessive: Trigger Points
Zone riflessive: Trigger Points: trattamento
Zone riflessive: Trigger Points: trattamento

5.  Cause e diagnosi di dolori

Un dolore acuto è sintomo di una lesione o di una malattia. Il dolore cronico è una conseguenza di un dolore acuto che persiste da più di sei mesi. Si tratta anzitutto di capire cosa causa il dolore e di che tipo è. A seguire una lista di possibili tipi e cause di dolore:

Traumi
Traumi
  • traumatico:
    • meccanico (p.es. botta, operazione, dentista, ...)
    • calorico (p.es. ustione)
    • chimico, che lede parte del tessuto (p.es. acido, morso di una vespa, ...)
Infiammazione
Infiammazione
  • infiammatorio:
    • in seguito a un trauma
    • in seguito a una degenerazione o malformazione tessutale
    • infettivo, provocato da germi (p.es. mal di denti acuto, ...)
    • causato da una reazione allergica del derma o della mucosa
    • cronico, dovuto ad alterazioni del sistema immunitario (p.es. produzione di messaggeri infiammatori da parte di nervi irritati)

 

Spasmi, crampi
Spasmi
  • spastico:
    • di muscoli motori (p.es. nella gamba)
    • o di muscolatura liscia (p.es. stomaco, intestino, utero, vasi)
  • neurogeno: un'alterazione di produzione, trasmissione, elaborazione di segnali nervosi come:
    • un nervo incastrato o che tocca delle parti solide (p. es. colpo della strega, ernia discale, ...)
    • nervi lesi, come in nevralgie post-operatorie e post-erpetiche
    • in nevralgie (p.es. del trigemino, parasternale, ... )
    • certe forme di mal di testa
    • alterazioni di canali ricevitori, in diversi centri nervosi, quando si ha a che fare con dolori cronicizzati.
Nevralgie
Nevralgie
  • altri, sconosciuti
Da osservare:
Nei dolori persistenti sono spesso coinvolti diversi meccanismi: p.es. un nervo "incastrato" non provoca solo dolore "neurogeno", ma causa subito una contrazione della muscolatura circostante, che ne aumenta il dolore, ... , e il primo circolo vizioso è chiuso. Dopo un pò di tempo si aggiunge spesso anche un'infiammazione locale, causata da messaggeri dei neuroni algesici che stimolano il sistema immunitario a far fronte all'infiammazione. Tutto questo libera sostanze aggressive (p.es. acqua ossigenata), che a loro volta stimolano di nuovo gli algicettori.
L'indagine sulla causa a monte del dolore e la sua cura (se possibile) è di primaria importanza.

6.  Terapie dei dolori

Terapie di dolori
Terapie di dolori

Terapia che concerne il dolore acuto :

  • cura dei tessuti lesi / spostati,
  • se necessario “analgesia” appropriata,
  • prevenzione delle disfunzioni neuronali.

Terapia che concerne un dolore cronico:

  • ripristino della funzionalità neuronale
  • “analgesici” appropriati
  • prevenzione delle lesioni /spostamenti tessutali
  • ev. rigenerazione di tessuti lesi / spostati

Alcuni strumenti terapeutici sono elencati sotto “Rimedio”, “Tocco” e “Parola”.
È fuori luogo voler fare delle distinzioni tra “naturopatico” e “accademico”. I traguardi sono gli stessi e gli strumenti paragonabili. Spesso conviene utilizzarli entrambi, perché tutti e due hanno sia pregi che difetti.

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6.1  Analgesici tradizionali europei

La medicina antica e popolare classificava in modo molto differenziato il dolore e usava diverse sostanze (le più antiche medicine) per diversi scopi:

Sistemici (orali)

Papaver somniferum
Oppio
  Papaver somniferum
Vitis vinifera
Alcol
  Vitis vinifera
Cannabis sativa
Canapa
  Cannabis sativa
Erythroxylum coca
Cocaina
  Erythroxylum coca

Topici (locali, cutanei, esterni)

Mentha piperita
Menta
  Mentha piperita
Syzygium aromaticum
Garofano
  Syzygium aromaticum
Capsicum annuum
Peperoncino
  Capsicum annuum
Aconitum napellus
Aconito
  Aconitum napellus

Wintergreen
  Gaultheria
  1. L'alcol, divulgato fino a poco tempo fa, anche in grandi quantità.
  2. L'olio essenziale di Gaultheria (Wintergreen): un metilsalicilato applicabile localmente e con simili effetti all'aspirina solo che non va ingerito ma applicato sulla zona dolente.
  3. Gli oppiacei come sedativi di tutte le funzioni vegetative e psichiche.
  4. Le cannabiacee come distensivi muscolari “euforizzanti” e come inibitori del simpatico neurovegetativo.
  5. I derivati dalla cocaina come stimolanti del simpatico neurovegetativo e come localanestetico.
  6. Diversi analgesici / anaflogistici come la spira ulmaria, il salice, la camomilla, …
  7. Le solanacee come belladonna, giusciamo, datura, … come inibitori del parasimpatico neurovegetativo.
  8. Diversi analgesici / miorilassanti come il petasite, …
  9. Analgesici locali come l’aconito, la menta, il garofano, il capsico,
  10. Diversi rimedi per il sistema neurovegetativo
    • simpatotonici come l’ephedrae, la damiana, …
    • ansiolitici come la scutellaria, la valeriana
    • vagotonici (parasimpatotonici) come la lobelia, …
  11. Diversi fitoormoni come il luppolo (è una cannabiacea), …
  12. ... e tra queste sostanze, tante conbinazioni per ovviare alle raffinate sfumature di dolore/stato d’animo. Anzitutto, si distinguevano gli stati dolenti tra l’eccitazione/sedazione, l’infiammazione/nevralgia, l’iperveglia/apatia e l’euforia/malumore. E poi non si conoscevano le restrizioni legali per l'uso di quasi tutte le sostanze sovracitate

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6.2  Strumenti antidolorifici personali

Per dolori specifici degli organi uso determinate terapie che "evadono" il tema di questa lezione. Per dolori dell'apparato motorio uso prevalentemente:

Tocco esperto
Tocco
Impacchi di fior di fieno
Impacchi
Analgesici
Analgesici
Antistressanti
Antistressanti
Anaflogistici
Anaflogistici
Nervini
Nervini
Discorso terapeutico
Discorso terapeutico
  1. Un tocco esperto con una delle innumerevoli tecniche corporee come p.es. osteopatia, biomeccanica, rolfing, feldenkrais, riflessologia, ... con lo scopo di:
    • distendere i muscoli striati ipertesi,
    • correggere sublussazioni articolari,
    • sciogliere il tessuto connettivo duro e spesso, (tutto per liberare nervi incastrati dolenti).
    • stimolare o sedare punti di riflesso / trigger concernenti il dolore
    • equilibrare il sistema neurovegetativo
  2. metodi fisici secondo il caso con l'applicazione di calore (miorilassante) e gelo (anestetico) come:
    • Acqua (Kneipp, thalassoterapia),
    • Calore (termoterapie, infrarossi),
    • Freddo (crioterapie),
    • Compresse di fior di fieno,
    • Impacchi
    • Metodi balneari
    • Coppette
    • e altri possono essere molto utili. Sono specialmente indicati per dolori all'apparato motorio e vasale e non godono (malauguratamente) della miglior reputazione, perchè spesso sono applicati da persone poco esperte.
  3. Tutti i fitorimedi citati sopra e anche altri rimedi specifici per determinati dolori (p.es. Dioscorea per crampi uterini o artigli del diavolo per artriti) elaborati in sofisticate preparazioni (ricette magistrali per unguenti, oli, tinture, emulsioni). Applicazioni locali di unguenti, olii essenziali ed emulsioni, preparati individualmente a seconda delle esigenze terapeutiche possono dare notevole sollievo.
  4. I seguenti integratori alimentari:
    1. Vitamina B1, B6 e B12 in dosi massicce per dolori prevalentemente “nevralgici” (p.es. ANCOPIR®).
    2. Enzimi proteolitici in dosi massicce per dolori prevalentemente infiammatori (p.es. WOBENZYM® N).
    3. Rosa canina fruct. pulv. (p.es. LITOZIN®) per reumatismi di ogni genere (antiinfiammatorio).
    4. Antiossidanti (vit. E, selenio, ...) per dolori cronici "subinfiammatori".
  5. Nella fase acuta aggiungo poi rimedi per equilibrare il sistema neurovegetativo:
    1. Sedativi o stimolanti per simpatico/parasimpatico.
    2. Rispettivamente combinazioni di tutte due per:
      1. aumentare o abbassare il tono neurovegetativo simpatico o parasimpatico
      2. e/o intervenendo sullo stato d’animo.
  6. Durante tutto il trattamento dapprima tento di capire le condizioni psichiche e sociali per poi usare la parola e il discorso in modo che anche il cliente si renda conto della sua situazione e di certi comportamenti che potrebbero migliorarla o peggiorarla. Il dolore è un potente fattore stressante che rischia di finire in distress cronico. Prevedere e prevenire questa condizione è un elementare operazione terapeutica. (Un analgesico anche sintetico somministrato in tempo fa meno danno che lo stress del dolore !)
  7. Il tutto secondo il caso individuale e spesso anche correggendo il tiro a seconda dell’evoluzione.

Ci sono anche parecchi e molto efficaci strumenti che applico o consiglio di far applicare da un collega esperto, perché in parte richiedono conoscenze particolari come p.es.:

  • Agopuntura: molto efficace per tanti tipi di dolore se eseguita da un esperto
  • TENS: molto efficace per dolori cronici (p.es. tanti dolori tumorali). Richiede un apparecchio portatile che produce impulsi elettrici. Meglio se utilizzato da un neurologo o anestesista, comunque viene applicato anche da personale paramedico (fisioterapisti).
  • Neuralterapia: molto efficace per dolori cronici che dipendono da un "focolaio". Esige una formazione in "piccola chirurgia" e si presta per essere applicata non solo da medici ma anche da personale "sanitocratico" come infermieri, levatrici, dentisti, …

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6.3  Analgesici / anaflogistici vegetali

Analgesici vegetali

Papaver somniferum
Papaver somniferum
(oppiati, morfina, codeina)

Un analgesico, o antidolorifico, attenua o elimina la sensibilità al dolore.
Il dolore può essere causato da tanti meccanismi e la sua elaborazione e percezione cosciente è soggetta a dei processi complicatissimi.
Per fare un esempio: un dolore provocato da un processo infiammatorio può sparire con un'anaflogistico (antiinfiammatorio) o con l'esaurimento dell'infiammazione che ne è la causa, mentre un dolore spastico, nevralgico, "metabolico", ... non può essere curato con la stessa sostanza. Per questo motivo ci sono innumerevoli fitorimedi con la reputazione di avere effetti analgesici, ma quasi nessuno "funziona" per tutti tipi di dolori; i più noti gruppi sono:

  • Alcaloidi: Tinctura opii, Cannabis e coca inibiscono l'elaborazione del dolore e sono veri analgesici.
  • Fenoli: salicilati di olmaria, salice, pervinca e altri di garofano, menta, timo, uva - ursina si "infilano" nei processi infiammatori e/o in quelli nevralgici e sono da considerare analgesici a largo spettro.
  • Altri ancora, specialmente spasmolitici a livello emotivo e di muscolatura striata e liscia come la valeriana, scutellaria, lobelia, petasites, dioscorides (yam) sono più specifici per dolori associati a stati spastici della muscolatura liscia e/o striata.

Ci sono molte altre specializzazioni che richiedono capacità terapeutiche non da poco per poter affrontare il disturbo con criterio.

Anaflogistici vegetali

Matricaria recutita, camomilla
Matricaria recutita (camomilla)

Un anaflogistico attenua o elimina una infiammazione.
L'infiammazione è una risposta immunitaria a delle lesioni tessutali, infezioni, intolleranze, allergie, irritazioni, degenerazioni, eccetera, e come tale è curabile. Diventa problematica se:

  1. si perpetua, diventa cronica,
  2. scatta e risponde smisuratamente (allergie),
  3. provoca processi autolesionistici, autoimmunitari.
Fito- analgesici, -anaflogistici, -antipiretici naturopatici, complementari, laici, alternativi.
Il trattamento delle infiammazioni richiede conoscenze terapeutiche, perché rimane palliativo finché ci si limita al trattamento dei soli sintomi.
  • anaflogistico universale: enzimi proteolitici (resistenti ai succhi gastrici) di papaya, ananas e pancreas di vitello
  • anaflogistici sistemici: salicilati vegetali come in corteccia di salice, filipendula; camomilla, calendula, iperico, oli di pesce, artigli del diavolo, olmaria, corteccia di quercia;
  • anaflogistici locali: camomilla, lavanda, calendula ma anche iperico
  • vulneranti, emollienti e mucosaprottetivi: consolida, malva, lavanda;
  • antiirritativi esterni: tè nero, amamelide, corteccia di quercia.

Rimedi vegetali spesso usati

La maggior parte dei preparati naturopatici, complementari, laici, alternativi, somministrati anche per lunghi periodi, non hanno gli effetti collaterali provocati da quelli sintetici. P.es. Spira ulmaria e Salix contengono salicilati come tanti NSS (anaflogistici non steroidali) sintetici. Malgrado questo non si conoscono effetti collaterali (come ulcere duodenali) provocate da queste sostanze. Inoltre si usano molto più spesso dei preparati topici (locali) dove la medicina si serve principalmente di farmacoterapie sistemiche.

È una fortuna che ci siano molti fitorimedi con meno effetti collaterali rispetto ai farmaci sintetici.

Alcuni fitorimedi / fitofarmaci di marchio

Esistono diversi preparati naturopatici in merito che evitano l'autopreparazione:

  • WOBENZYM® N: (MUCOS Pharma) Enzimi proteolitici (Ananas, Papaya, Pancreas) in involucro acidoresistente
  • ANCOPIR®: (GROSSMANN Pharma) Vitamine B1, B6 e B12 in dosaggi terapeutici
  • ASSALIX®: (BIONORICA) Pulvis cortex salicis
  • LITOZIN®: (NYCOMED) Pulvis Cynobasti (Fruct. Rosae)
  • PETADOLOR®, PETADOLEX®: (BIOFORCE, WEBER) Estratto di Petasites
  • KYTTA-PLASMA-®: (MERCK) Ung. Symphyti (Consolidae)
  • ARNICA-GEL®: (VOGEL)
  • DOLOTEFFIN®: (ARDEYPHARM) Pulvis Harpagophyti
  • HIRUDOID®: (SANKYO Pharma irudina antiedematico.
  • CONTRACTUBEX®: (MERZ) Preparato di cipolle e irudina cicatrizzante
  • DOLOMIT®: (BURGERSTEIN) Calcio e magnesio 2/1 (crampi di muscoli motori)
  • GELAFORM®: (GELAFORM) Oloproteine per riformare la cartilagine.

In vendita, come anti dolorifici specifici, ci sono diversi preparati di oli essenziali aromaterapeutici come Garofano, Menta, Lavanda, Rosmarino, Incenso.... Anche gli oli sciolti e incapsulati di Nigella e di Oenothera come pure anche il tè di Camomilla sono reperibili (ancora) senza ricetta medica (la ricetta costerebbe ca. 20.- Fr. e il telefono ca. 18.- Fr. secondo TARMED).

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6.4  Analgesici / anaflogistici sintetici

Analgesici, anaflogistici, antipiretici sintetici

I più noti, contro i dolori acuti, sono analgesici e anche antipiretici (antiinfiammatori):

  1. Salicilati (es. ASPIRINA®, ASA-TABS®).
  2. Paracetamolo (es. CONTRA-SCHMERZ®, PANADOL®, DAFALGAN®, TREUPEL®).
  3. Derivati di pirazolone (es. NOVALGIN®).
  4. Derivati di acido antranilico (es. PONSTAN®).
  5. Derivati di acidi acetico, indolico, propionico, di oxicame e diversi (es. VOLTAREN®, FLECTOR®, BRUFEN®).
  6. Preparati di cortisone (derivato da un ormone antiinfiammatorio)

Questipreparati funzionano abbastanza bene per i dolori nocicettivi escluso quelli derivati da oppiati e dalla cocaina che hanno (a lungo) dei gravissimi effetti collaterali. La medicina popolare ha comunque di meglio da offrire.

I preparati citati sopra sono ottimi contro i dolori acuti combinati con infiammazioni. Siccome si utilizzano per brevi periodi (da giorni a settimane) non hanno effetti collaterali rilevanti (a parte intolleranze o allergie che capitano anche con la camomilla). In questo settore siamo più o meno alla pari rispetto alla medicina tradizionale. Gli impieghi, gli effetti collaterali e le interazioni sono rilevabili nei rispettivi foglietti illustrativi.

Essendo rimedi "a confezione" (come tutta la farmacologia odierna) non possono essere "confezionati su misura" come é possibile fare con la farmacologia "magistrale".

Per alleviare dolori nocicettivi e centrali i medici usano diversi preparati:

  1. Derivati dell'oppio (codeina, morfine, oppiati, …) per sopprimere la conduzione centrale
  2. Derivati della cocaina (XYLOCAINA®, …) come anestetici locali (nocicettori)
  3. Neurolettici per la variazione di percezione
  4. Antidepressivi per la variazione d'umore
  5. Metotrexane e oro per processi autoimmunitari infiammatori
  6. Derivati di salicilati (VIOXX® e succursori) per sopprimere sostanze infiammatorie periferiche (prostaglandine).

Invece,per quanto riguarda i dolori neurogeni, la farmacologia ufficiale è senza strumenti. E in gran parte, con i nostri rimedi popolari e tradizionali, siamo anche noi nelle stesse condizioni. A volte ( ma è come giocare d'azzardo) riusciamo a mitigare dolori "fantasma", di "fibromialgia", del "trigemino, di "infezioni virali nervose" o della "sciatica".

Per alleviare i dolori acuti ci sono all'incirca 8 gruppi di sostanze analgesiche sintetiche. Le “periferiche” hanno, oltre all’effetto analgesico, anche un effetto più o meno anaflogistico (antinfiammatorio), mentre le “centrali“ no.

Ciascuna di queste sostanze ha un campo d'impiego specifico.Al bisogno,è meglio chiedere al farmacista o al medico di fiducia quale sostanza è più indicata per un determinato tipo di dolore tenendo conto delle controindicazioni specifiche.

Sabrina Bettosini e Daniela Rüegg curavunt

7.  Allegati

7.1  Pagine nelle categorie

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