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Edemi fisiologici, funzionali


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Benedetta Ceresa

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a Lugaggia: lunedì 11 ottobre 2010 e lunedì 25 ottobre 2010; Ripetizione: 15 e 29 novembre

a cura di curatrice

1.  Introduzione

1.1  CLASSIFICAZIONE LINFOLOGICA DEGLI EDEMI

GRUPPO 1: Linfedemi

GRUPPO 3: Edemi fisiologici

GRUPPO 2: Edemi infiammatori, reumatici

EDEMI COMBINATI

EDEMI DEL GRUPPO III
A questo gruppo appartengono gli edemi che normalmente non vengono trattati con linfodrenaggio, a parte i casi in cui i disturbi dell'edema si rivelano resistenti alle terapie.

2.  EDEMA RENALE

2.1  UREMIA (INSUFFICIENZA RENALE ACUTA E CRONICA)

Si giunge a un blocco renale da ostruzione dei glomeruli, con conseguente minore produzione di urina; tal­volta può manifestarsi una anuria totale. Il carico dei liquidi presente in tutto il corpo può essere eliminato solo attraverso l'uso di diuretici o con la dialisi.

2.2  SINDROME NEFROTICA

Anche in questo caso sono stati colpiti i glomeruli dei reni, che dimostrano una maggiore permeabilità, con una conseguente perdita progressiva di proteine attraverso i reni. Avremo così presenza anomala di proteine nell’urina e una probabile carenza di proteine nel sangue. Ne consegue un edema da carenza proteica. Spesso la causa è una glomerulo­nefrite.

2.3  TERAPIA.

Farmacologica, se persistono dolori da tensione eventualmente anche linfodrenaggio manuale, specialmente se uno stato di ipotensione arteriosa non consente l'aumento dei diuretici.
L'edema renale è sempre simmetrico, e si estende a tutto il corpo, se è intenso, è facilmente imprimibile perché povero di proteine, quindi è un edema da eccesso di ultrafiltrato.
Lo si riconosce anche perché al mattino c'è edema del viso, in particolare delle palpebre.

3.  EDEMA EPATOGENO.

Il fegato è l'organo centrale della sintesi proteica. Nelle turbe della funzione epatica (cirrosi epatica, grave congestione epatica) si riduce la sintesi proteica e quindi c’è carenza di proteine nel sangue. Inoltre per il diminuito catabolismo epatico di aldosterone ed estrogeni si ha spesso un incremento dell'edema. Il calo nella produzione dei fattori della coagulazione può portare a disturbi della stessa come il sanguinamento di varici esofagee. Edema ben imprimibile per lo scarso contenuto proteico, quindi edema da eccesso di ultrafiltrato.

3.1  TERAPIA.

Solo farmacologica.

4.  EDEMA DA CARENZA PROTEICA.

Compare se il contenuto sierico di proteine è sotto i 5 g/100 ml o se l'albumina è sotto i 2,5 g/100 mI. Per stabilire un’ esatta percentuale proteica sospendere prima l'uso dei diuretici per alcuni giorni, poiché, per l'aumentata concentrazione del sangue, potrebbero venire determinati dei falsi valori normali. Con la carenza proteica cade la pressione colloidosmotica, diminuisce il riassorbimento ed aumenta la filtrazione. Sono edemi facilmente deformabili (perché poveri di proteine), sempre simmetrici, in casi gravi è interessato tutto il corpo.

4.1  CAUSE.

a)                apporto proteico ridotto, o ridotta assunzione o sintesi proteica: una ridotta assunzione proteica è possibile in presenza di carenze alimentari o in disturbi dell'assorbimento inte­stinale. Nelle patologie epatiche: ridotta sintesi proteica.
b)                fabbisogno proteico aumentato: un maggiore fabbisogno proteico si verifica in patologie tumorali o in patologie infettive croniche.
c)                elevata escrezione proteica: compare in patologie intestinali (enteropatie) e nefropatie (sindrome nefrotica).

4.2  TERAPIA.

Dietetica e farmacologica.

5.  EDEMA ALLERGICO ACUTO

Caratteristiche sono la manifestazione locale, l'inizio improvviso, il prurito.
Raramente positivo il fattore reumatico. L'esame del sangue però non sempre presenta le alterazioni tipiche. L'edema è freddo, in parte molto superficiale, può durare settimane. Possibile anche sotto forma di tumefa­zione delle labbra.

5.1  CAUSA.

AIlergeni esterni o introdotti per via orale, nel neonato perlopiù dal latte di mucca.

5.2  TERAPIA.

Antiistaminici, cortisonici, identificazione ed eliminazione dell'allergene (alimentazione!); talvolta è utile il linfodrenaggio nei dolori da tensione resistenti alla terapia, controindicato però negli eczemi da contatto acuti (vedi capitolo corrispondente).

6.  EDEMA DI OUINCKE.

Edema dell'adulto ad insorgenza improvvisa, che se si estende alla laringe (raro) può diventare pericoloso. Colpisce in particolare il viso. Tumefazioni circoscritte che compaiono singole o plurime. Durata della tume­fazione fino a 36 ore. Compaiono recidive dopo settimane, mesi o anni, in particolare dai 20 ai 50 anni. Pa­tofisiologicamente è un edema infiammatorio aspecifico che, contrariamente all'orticaria (solo la cute), com­prende anche il tessuto sottocutaneo. Difficilmente presenta prurito.

6.1  TERAPIA.

Solo farmacologica, ma in realtà una terapia davvero efficace non è nota.

7.  EDEMA TOSSICO.

Per effetto del veleno da morso di serpente, puntura di vespa o di ape. Nelle estremità anche dopo pertusio­ne locale, con alte dosi di farmaci citostatici.

7.1  TERAPIA

Solo farmacologica.

8.  EDEMI ENDOCRINI.

8.1  IPOTIROIDISMO

Mixedema da deposizione di mucopolisaccaridi acidi. Pelle "gommosa" specialmente delle gambe, dei piedi e delle dita dei piedi. Vi è una diminuzione degli ormoni tiroidei nel sangue. Nell'ipotiroidismo si manifestano brividi, aumento ponderale, stipsi, e rallentamento psichico.

TERAPIA

Ormoni tiroidei; se ci sono disturbi legati all'edema si provi pure col linfodrenaggio manuale, poiché il mixe­dema persiste anche dopo una normalizzazione del ricambio tessutale. In caso di manifestazioni gravi, im­ponenti, è possibile una riduzione chirurgica.

8.2  IPERCORTISOLEMIA (SINDROME DI CUSHING)

Oltre alla tendenza al gonfiore, possono comparire altri segni tipici come l'estrema pinguedine del tronco, strie rosse, ipertensione, viso a luna piena, tendenza al diabete nonché disordini del ciclo me­struale e osteoporosi.

TERAPIA

Talvolta è necessaria l'asportazione di tumori dalle ghiandole surrenali dove viene prodotto, in eccesso, il cortisolo; altrimenti è farmacologica.

8.3  IPERALDOSTERONISMO

Primario: aldosterone prodotto in eccesso dalla corticale delle ghiandole surrenali.
Secondario: ridotto catabolismo, a livello del fegato, di aldosterone oppure reattivo per stimolazione da parte di fattori esterni alle ghiandole surrenali (stimolazione della corticale delle ghiandole surrenali).
In quello primario solo nel 3% dei casi compaiono edemi. Altri sintomi sono: calo di potassio, cloro, magne­sio ed innalzamento del sodio. Ipertensione arteriosa e debolezza muscolare.
In quello secondario gli edemi si manifestano più frequentemente.

TERAPIA

Farmacologica o chirurgica.

8.4  IPERSECREZIONE DA ADH (ADIURETINA)

ADH = ormone antidiuretico = vasopressina.
Sti­mola il riassorbimento di acqua nei reni. Se la stimolazione avviene per un calo del volume di sangue c'è il pericolo di una "intossicazione da acqua" = iperidratazione ipotonica (corpo pregno di acqua povera di cloru­ro di sodio).

TERAPIA

Farmacologica e chirurgica.

8.5  IPERPROLATTINEMIA

Può portare una leggera edematizzazione del corpo.
Nella iperprolattinemia (prolattinoma) sono presenti disturbi del ciclo mestruale, amenorrea ed anche galat­torrea. La prolattina è l'ormone lattotropo, prodotto dalla porzione anteriore dell'ipofisi, necessario per la pro­duzione di latte.

TERAPIA

Farmacologica o chirurgica.

8.6  IPERPRODUZIONE DI ESTROGENI

Tumori della granulosa e della teca delle ovaie che possono secernere un eccesso di estrogeni, da cui può derivare una ritenzione idrica ed una edematizzazione generale. Poiché gli estrogeni vengono smaltiti nel fegato, anche una insufficienza epatica può portare ad un rialzo della concentrazione degli estrogeni, il che può anche incrementare un edema epatogeno.

TERAPIA

Farmacologica o chirurgica.

8.7  ECCESSO DI SEROTONINA

La serotonina è un neurotrasmettitore. Agisce sui vasi, intestino, sangue, sistema nervoso centrale, cuore, bronchi e utero. Un rialzo dei valori della serotonina può portare ad un edema nel 20% degli interessati. Di solito è reso manifesto dalla sindrome carcinoide, patologia maligna di un tratto digestivo: il tumore periodicamente secerne serotonina, che porta flush = improvviso rossore del viso, tachicardia, asma e dissenteria. La manifestazione di un edema si ha anche con alterazioni della con­centrazione di serotonina in seguito a somministrazione di L-triptofane = aminoacido essenziale, un farmaco usato contro i disturbi del sonno e la depressione.

TERAPIA

Farmacologica o chirurgica.

8.8  ANORESSIA MENTALE

(= NERVOSA)

Inappetenza psicogena con grave dimagrimento. Nel 25% delle forme gravi compaiono edemi, provocati da un iperaldosteronismo secondario conseguente ad ipopotassiemia da abuso di lassativi. Inoltre spesso i rapporti metabolici sono ipotiroidei, però mai ipoproteinemia.

8.9  ALTRE CAUSE DI EDEMI

DA FARMACI

Da farmaci antireumatici non steroidei, da estrogeni, Tamoxifene, anticoncezionali, progesterinici, cortisone, ecc.

TERAPIA

Sospendere il farmaco.

LEGATI ALL'ALIMENTAZIONE.

Per esempio un consumo eccessivo di liquirizia, che contiene acido glicirricinico, che provoca uno pseudo-iperaldosteronismo con tendenza all'edema.

INTOSSICAZIONE DA ACQUA.

Questo edema si sviluppa per un eccessivo assorbimento idrico (iperidratazione ipotonica). Possibile offu­scamento della coscienza.

EDEMI IATROGENI.

Da sovradosaggio di fleboclisi, in particolare in medicina intensiva e nelle dialisi.

EDEMA EREDITARIO ANGIONEUROTICO.

Raro edema ereditario che interessa all'improvviso la mucosa intestinale, la laringe o le estremità. Causa è la carenza di un inibitore enzimatico, l'inibitore della C1-esterasi, necessario per la demolizione di sostanze vasoattive. La patologia si manifesta già nei bambini.

TERAPIA

Farmacologica.

EDEMA VASO-NEUROTICO

EDEMA DA PARESI VASOMOTORIA.

In seguito a disturbi dell'innervazione (p.e. condizioni dolorose) si innesca un disturbo della microcircolazione con dilatazione capiIlare e comparsa di edema localizzato, dolente e freddo.
Durata: giorni o settimane.

EDEMA DA ALTITUDINE.

Può comparire durante una permanenza in quota oltre i 3000 msm, di rado già dai 2000 msm, e interessa di prefe­renza le donne. Insieme alla malattia da altitudine può portare a una serie di complicazioni circolatorie. Si ma­nifesta dopo 8-12-24 ore dall'arrivo in quota. Nel 10% a 3000 msm e nel 50% a 4500 m di altitudine.

TERAPIA

Discesa a valle.

9.  EDEMI COMBINATI

Sono possibili combinazioni fra tutte le forme di edema finora descritte. In Iinfologia si verificano perlopiù combinazioni tra Iinfo- e f1ebedema, linfo- e lipedema, lipo- e flebedema, flebedema ed edema cardiaco e combinazioni con l'edema idiopatico. Inoltre sono possibili combinazioni con tutti gli altri edemi. Compito dei medici che operano in Iinfologia è riconoscere dal punto di vista diagnostico le diverse componenti dell'ede­ma ed in seguito istituire una terapia dell'edema combinata, spesso necessaria, sia farmacologica che fisio­terapica.

10.  IPERTROFIA DELLE ESTREMITÀ ...

... IN ASSENZA DI EDEMA

Non tutti i gonfiori delle estremità sono causati da un edema. Servano come esempio la fibromatosi, i lipomi, i linfangiomi e altri angiomi nonché malformazioni come la cosiddetta sindrome di Klippel-Trenaunay.

11.  CONTROINDICAZIONI ...

... ALLA TERAPIA CON LlNFODRENAGGIO

  1. trombosi fresche: attendere 4+6 settimane per il pericolo di embolia polmonare.
  2. infiammazioni acute batteriche o virali con Iinfoadenite locale: attendere finché la febbre sarà scomparsa. II linfodrenaggio è possibile quando l'infiammazione acuta scompare.
  3. recidive locali di tumori maligni in assenza di terapia antitumorale specifica: una volta iniziata la terapia specifica è consentito il linfodrenaggio.
  4. insufficienza cardiaca grave: dopo l'inizio del trattamento con digitale e diuretici è possibile eseguire il Iinfo­drenaggio.
  5. eczemi da contatto acuti: attenzione al pericolo di disseminazione. AI termine della fase acuta è possibile il trattamento.

12.  ATTENZIONE:

Nelle ipotensioni la pressione sanguigna col linfodrenaggio può abbassarsi ulteriormente.
Nelle gravi forme asmatiche il linfodrenaggio può scatenare un accesso asmatico.
Nella sindrome del seno carotideo non eseguire il trattamento del collo per il pericolo di asistolie.
Nell'ipertiroidismo non eseguire il trattamento del collo per pericolo di una crisi.

12.1  Allegati

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