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Edemi infiammatori, reumatici


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Benedetta Ceresa

abbozzo

a Lugaggia: lunedì 11 ottobre 2010 e lunedì 25 ottobre 2010; Ripetizione: 15 e 29 novembre

a cura di curatrice

1.  Introduzione

1.1  CLASSIFICAZIONE LINFOLOGICA DEGLI EDEMI

GRUPPO 1: Linfedemi

GRUPPO 3: Edemi fisiologici

GRUPPO 2: Edemi infiammatori, reumatici

EDEMI COMBINATI

2.  EDEMA INFIAMMATORIO


infiammazione

Un'infiammazione è una particolare reazione di difesa di un tessuto vivente, che avviene nel mesenchima, contro diversi tipi di lesione o disturbi e che porta ad un accumulo locale di cellule ematiche e di liquidi. Le infiammazioni si possono classificare secondo:

  • la causa;
  • il decorso temporale;
  • l'estensione;
  • il carattere dell'essudato;
  • il tipo istologico.


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2.1  CLASSIFICAZIONE DELLE INFIAMMAZIONI

SECONDO LA CAUSA:


battere

elementi viventi o microrganismi (infezioni), per es. batteri, virus, miceti, organismi unicellulari e parassiti;
sostanze o elementi non animati, per es. agenti fisici (meccanici, termici, attinici), chimici, immunologici e allergici.

SECONDO UN DECORSO TEMPORALE:


acuta: durata di poche settimane;
subacuta: durata di più settimane;
cronica: durata di più mesi;
cronica primaria (senza stadio acuto): durata di diversi anni.

SECONDO L'ESTENSIONE:

locale; metastatizzante (ematogena: ascesso; linfogena: linfangiti, linfoadeniti); generalizzata.

SECONDO IL CARATTERE DELL'ESSUDATO:


infiammazione purulenta

sierosa mucosa fibrinosa purulenta emorragica.

SECONDO IL TIPO INFIAMMATORIO:

infiammazioni specifiche: la causa scatenante può essere dedotta da tipiche alterazioni tessutali microscopiche, per es. tubercolosi, reumatismo;
infiammazioni aspecifiche: reazione infiammatoria atipica (normale o aspecifica) che non dice nulla sulle cause dell'infiammazione.
Un processo infiammatorio decorre, di solito, secondo un certo schema, equivalente per qualsiasi tipo o origine dell'infiammazione. Si possono riconoscere 3 stadi importanti:
essudativo;
proliferativo;
della guarigione o della formazione fibrotica.
Questi singoli stadi decorrono differentemente nelle diverse infiammazioni. Perciò nelle infiammazioni acute è particolarmente espresso il 10° stadio, in una infiammazione cronica invece sono maggiormente interessati il 20° ed il 3° stadio.
Un processo infiammatorio ha il seguente svolgimento:


Un fattore nocivo (noxa) incontra una cellula ed esercita, tramite la liberazione di mediatori (prostaglandine, bradichinina, istamina, serotonina), un disturbo della microcircolazione, che porterà poi ad un rallentamento della circolazione sanguigna, ad una maggiore pressione di filtrazione e ad una crescente permeabilità. Questo causa, nell'infiammazione acuta, i 5 segni tipici dell'infiammazione: rossore, calore, gonfiore, dolore, limitazione funzionale, che corrispondono al primo stadio di un' infiammazione.
I singoli sintomi dell'infiammazione sono prodotti dall'effetto dei mediatori sulle diverse componenti tessutali.

  • la dilatazione capillare provoca il rossore
  • la dilatazione delle arteriole provoca il calore
  • l'alterata permeabilità capillare provoca il gonfiore e l'irritazione
  • la stimolazione dei nocicettori provoca il dolore
  • Attraverso il gonfiore e il dolore si giunge ad una stasi linfatica e a spasmi della muscolatura liscia, con conseguente deficit funzionale.

Contemporaneamente questi mediatori provocano l'attivazione di cellule connettivali, cosicché i linfociti migrano verso il territorio dell'infiammazione, tentando di eliminare la noxa. Qui inizia il 2° stadio dell'infiammazione. Le cellule connettivali locali si moltiplicano e attivano la formazione di fibroblasti, che poi nel 3° stadio formeranno un tessuto fibrotico. Il decorso di questo 3° stadio nelle infiammazioni acute è spesso difficilmente riconoscibile. Inoltre può portare a piccole lesioni a carico dei vasi linfatici. Questo significa che in seguito ad infiammazioni ripetute può instaurarsi un linfedema postinfiammatorio.

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2.2  CAUSE DI EDEMA INFIAMMATORIO

MICRORGANISMI, IN PARTICOLARE BATTERI E VIRUS.


erisipela

Parecchie infiammazioni virali e batteriche si accompagnano ad un edema. Come esempio citiamo l'edema dell'erisipela. Nella fase acuta è controindicato il trattamento con linfodrenaggio cioè finché dura la febbre ed il pericolo di rimettere in circolazione i germi patogeni. L'antibiotico quindi dovrà essere somministrato ancora per alcuni giorni dopo la sparizione della febbre. Un trattamento con linfodrenaggio è consentito solamente quando la temperatura corporea si sarà normalizzata, anche senza antipiretici, e se non sussisterà più il pericolo di disseminazione batterica. I linfonodi dolenti dovranno essere tralasciati durante il trattamento. Il linfodrenaggio manuale verrà effettuato principalmente sulle vie di deflusso mentre il territorio dell'infiammazione verrà inizialmente escluso. Nei trattamenti successivi si può tentare di procedere di qualche centimetro verso la zona interessata dall'infiammazione, cosicché alla fine potrà essere trattata la stessa zona dell'infiammazione. Il limite per il trattamento è rappresentato sempre dal dolore. Un trattamento compressivo verrà evitato fintanto che nella zona colpita persisterà l'ipertermia. Nel caso in cui, applicando un bendaggio compressivo, si manifesti un surriscaldamento, dovremo rimuoverlo immediatamente.
Nel trattamento del viso, riferendoci alla terapia contro il raffreddore, con le manovre di linfodrenaggio si può liberare il naso ed evitare cosi la necessità dell’uso di gocce ad azione decongestionante.

EFFETTI TERMICI (CALDO - FREDDO).


cheloide

Ambedue questi danni da agenti fisici possono provocare un disturbo della permeabilità capillare e con questo la formazione di un edema. Grazie al linfodrenaggio saranno rapidamente reversibili sia l'edema che il dolore. Il trattamento di linfodrenaggio inizia sempre nell'ambito delle vie di scarico, con una lenta preparazione, procedendo fino al centro della zona danneggiata. In caso di ustioni si può eseguire il trattamento solo dove la cute è intatta. Il linfodrenaggio non è consentito sulle ferite aperte poiché si possono provocare infezioni secondarie con conseguenti dolori molto intensi. Nella formazione di cheloidi da ustioni è indicato un trattamento della cicatrice con linfodrenaggio manuale.

EFFETTI DELLE RADIAZIONI.


brachiterapia

Dopo una radioterapia è possibile sviluppare un edema infiammatorio, che risponde bene alla terapia con linfodrenaggio.
L'edema da raggi, per principio può sovrapporsi anche all'edema traumatico. Tipico è l'edema attinico della mammella, dopo asportazione di un tumore e irradiazione della parte residua. In questi casi si manifesta un gonfiore molto doloroso e un arrossamento della zona trattata.
Con il linfodrenaggio i disturbi possono essere notevolmente alleviati, più in fretta che in una guarigione spontanea.
Non è possibile un trattamento compressivo.

ECZEMI ED ALTRE MALATTIE CUTANEE.

L'eczema acuto da contatto è escluso dal trattamento col linfodrenaggio, come pure l'edema allergico acuto, poiché potrebbero tendere alla generalizzazione. Gli eczemi cronici possono migliorare col linfodrenaggio terapeutico dopo aver eliminato le sostanza allergizzanti, ed altrettanto bene reagiscono gli eczemi endogeni (vedi la neurodermite disseminata). Malattie cutanee come la Rosacea e l'Acne sono pure curabili con il linfodrenaggio.
Con questa terapia gli allergeni vengono asportati dall'interstizio e trasportati nei linfonodi dove vengono poi distrutti.

SCLERODERMIA E DERMATOMIOSITE.


sclerodermia

La sclerodermia appartiene alle collagenopatie che sono patologie autoimmunitarie. Sono caratterizzate da una reazione incontrollata antigene-anticorpo contro strutture corporee proprie e portano quindi ad un grave danno del proprio organismo. Queste reazioni e processi infiammatori avvengono in tutto il tessuto connettivo. Nella sclerodermia, clinicamente, si manifesta un edema (scleroedema), in particolare delle mani, degli avambracci e talvolta dei piedi e del viso, che porta a forti dolori da tensione e che disturba molto i pazienti. Accanto ad una terapia farmacologica di base, il cui scopo è la soppressione del processo infiammatorio patologico, il linfodrenaggio può migliorare soggettivamente i dolori da tensione e le limitazioni motorie delle dita e della mano. La malattia stessa probabilmente non ne verrà influenzata. Col trattamento di linfodrenaggio, nella sclerodermia si ha un miglioramento nel 75% dei casi, mentre nel 12% dei casi non si ottiene alcun risultato. Un ulteriore danno secondario dei capillari linfatici e dei collettori si evidenzia dopo lunga presenza di malattia, eseguendo la scintigrafia linfatica in una zona di deflusso rallentata.

EDEMI REUMATICI.

Questi verranno trattati separatamente nel prossimo capitolo vista la loro grande diffusione, sebbene si tratti anche di edemi infiammatori.

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2.3  TERAPIA DEGLI EDEMI INFIAMMATORI

1o STADIO:
freddo, riposo, farmaci, non eseguire linfodrenaggio nelle zone del focolaio patologico, trattare comunque con cautela le vie di scarico.

2o STADIO:
calore e movimento. Il linfodrenaggio si avvicina lentamente dai margini al centro del focolaio infiammatorio, dove anche questa volta il dolore è il fattore limitante di questa terapia. Quindi, non si deve mai provocare dolore!!!

3o STADIO:
calore, esercizi motori e ammorbidimento delle fibrosi sono importanti per mantenere la funzione dell'articolazione per consentirne nuovamente la ripresa.
L'effetto terapeutico perseguito dal linfodrenaggio consiste in questo: che il contenuto proteico interstiziale venga diminuito da questo massaggio interstiziale, poiché l'edema infiammatorio si manifesta come un edema ricco di proteine. Asportando le proteine, la formazione di collagene viene indebolita durante il suo stadio di proliferazione, cosicché la formazione di tessuto cicatriziale, che avviene nel 3o stadio, risulta più ridotta. Nel caso di stati irritativi senza forte ipertermia, è possibile un trattamento locale applicando impacchi di sciroppo (sciroppo di melassa), se la cute è intatta. Con questa soluzione iperosmolare il liquido viene "succhiato fuori" dal tessuto connettivo interstiziale. Questi impacchi devono rimanere sulla zona infiammata per tutta la notte ed essere poi lavati via al mattino seguente.
Controindicazioni al linfodrenaggio negli edemi infiammatori:
Infiammazioni batteriche o virali acute accompagnate da febbre, in particolare se esiste il pericolo di generalizzazione.
I linfonodi dolenti non devono essere trattati.
Gli eczemi acuti da contatto non possono essere trattati manualmente per il pericolo di disseminazione.

3.  EDEMA REUMATICO

Le patologie reumatiche possono accompagnarsi a gonfiori. Per via del suo particolare significato, questa forma di edema membrana sinoviale viene trattata singolarmente, sebbene trattasi pure di un cartilagine articolare edema infiammatorio.

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3.1  ARTRITE REUMATOIDE (AR)

CAUSA


artrite reumatoide

Probabilmente indotta da cause immunitarie che sottintendono un'insufficienza dei linfociti "T-suppressor". Normalmente i linfociti "T-helper" stimolano i linfociti T-suppressor, che impediscono un'eccessiva reazione immunitaria. Il fattore reumatoide tipico dell'artrite reumatoide è prodotto nella sinovia dalle cellule plasmatiche (che si sviluppano dai linfociti B) e ceduto in seguito al sangue.
L’AR è una malattia sistemica del tessuto connettivo, con particolare interessamento del rivestimento interno della capsula articolare (della sinovia) che produce il liquido sinoviale (lubrificante), importante per il trofismo cartilagineo.

FORME PARTICOLARI DI ARTRITE REUMATOIDE


artrite giovanile

Interessamento articolare atipico: monoarticolare, oligoarticolare.
Artrite reumatoide maligna: decorso molto rapido.

Reumatismo senile: dopo i 50 anni.
Artrite giovanile: prima dei 16 anni.
Sindrome di Stili: artrite reumatoide con interessamento di organi viscerali.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELL'ARTRITE REUMATOIDE


morbo di Sudeck
  • poliartrosi delle dita (rigidità mattutina di breve durata);
  • artrite gottosa;
  • collagenopatie (Lupus eritematoide, periartrite nodosa, dermatomiosite);
  • sclerodermia;
  • febbre reumatica;
  • artrite psoriasica;
  • artrite batterica;
  • morbo di Sudeck.


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3.2  REUMATISMO DEGENERATIVO: ARTROSI

Artrosi: danno articolare compensato e asintomatico.

CAUSA.


Articolazione sinoviale

Danno cartilagineo primario da degenerazione (errori posturali, errori di carico, liquido sinoviale scadente, infiammazioni, cristalli di acido urico – gotta -, immobilizzazione ormonale).
Le patologie articolari degenerative cominciano dopo i 30 anni.

  • Gonartrosi,
  • coxartrosi,
  • poliartrosi,
  • artrosi delle dita della mano (artrosi di Herbenden),
  • artrosi delle articolazioni interfalangee (artrosi di Bouchard),
  • artrosi dell'articolazione metacarpo-falangea del pollice (rizartrosi).


ARTICOLAZIONI VERTEBRALI.


Osteocondrosi giovanile
  • Spondilosi deformante: artrosi delle grosse articolazioni intervertebrali.
  • Spondilartrosi: artrosi delle piccole articolazioni intervertebrali.
  • Osteocondrosi: riduzione dei dischi intervertebrali.


SINDROME VERTEBRALE.


correnti Tens

Si manifestano delle reazioni infiammatorie aspecifiche da stati irritativi con microedema. Col linfodrenaggio è possibile asportare l'aumento di sostanze proteiche presenti nel tessuto interstiziale, con una più rapida guarigione della malattia. Dal microedema (edemi irritativi da deformazione articolare), nel territorio dei forami intervertebrali si può manifestare una sintomatologia da compressione dei nervi uscenti producendo una sintomatologia radicolare (sciatalgie, paresi, parestesie). È possibile il trattamento con termoterapia poiché l'edema non risiede nel settore cutaneo di termoregolazione. Correnti TENS contro i sintomi dolorosi.

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3.3  REUMATISMO DELLE PARTI MOLLI ...

= REUMATISMO EXTRAARTICOLARE O SINDROME FIBROSITICA (FIBROMIALGIA).


Punti dolorosi della fibromialgia

Anche qui abbiamo una reazione mesenchimale aspecifica.

  • Periartrite scapolo-omerale = rigidità dolorosa della spalla.
  • Epicondilite laterale e mediale = gomito del tenni sta.
  • Periostite = infiammazione del periostio.
  • Tendovaginite = infiammazione della guaina tendinea.
  • Borsite = infiammazione della borsa mucosa.
  • Sindrome del tunnel carpale.
  • Miogelosi.


4.  ALTRE INDICAZIONI ...

POSSIBILI AL LlNFODRENAGGIO

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4.1  PARESI FACCIALE IDIOPATICA ...

= PARESI FACCIALE REUMATICA.


paresi facciale

Causa è talvolta un microedema aspecifico nel canale osseo cranico (altre cause: infezioni da batteri o virus, vasospasmo dei vasi del nervo o danno degenerativo del nervo) da cui deriva un danno compressivo del nervo con perdita funzionale; avremo quindi la paresi di metà del viso. Nella paresi facciale periferica sarà impossibile chiudere l'occhio, gonfiare la guancia, corrugare la fronte e talvolta possono manifestarsi anche un’iperacusia e disturbi gustativi della parte anteriore della lingua.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE.

Contrariamente alla paresi facciale periferica quella di origine centrale consente la chiusura dell'occhio ed il corrugamento della fronte (apoplessia).
Paresi facciale sintomatica: da otite, tumore, fratture e da danno da narcosi (iatrogena).

TERAPIA.

Antiflogistici; il linfodrenaggio ha effetto solo nelle prime settimane, altrimenti si ha un danno irreversibile del nervo. All'inizio possono essere utili anche gli impacchi di sciroppo di melassa.

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4.2  NEVRALGIA DEL TRIGEMINO.


nevralgia del trigemino

Patogenesi: uguale a quella della paresi facciale, con ingrossamento edematoso del nervo all'interno del canale osseo con disturbi da compressione del nervo seguiti dall'insorgenza di sintomatologia dolorosa.
3 rami (sottomandibolare, sovramandibolare e frontale).

TERAPIA.

Analgesici, antiflogistici; un tentativo col linfodrenaggio è sempre giustificato perché in una parte di questi casi si ha un chiaro miglioramento

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4.3  EDEMA CARDIACO DA STASI.


edema bilaterale simmetrico

Questo edema è causato da un' insufficienza del ventricolo destro, da cui deriva un aumento della pressione venosa fino ai capillari con conseguente maggiore filtrazione. (Edema simmetrico dei piedi e delle gambe. Edema da ultrafiltrato puro, quindi comprimibile - dopo pressione rimangono segni profondi.). Compare particolarmente in età avanzata, spesso c'è una stasi delle vene del collo (stasi della giugulare) nella posizione semiseduta o in piedi come stasi venosa superiore, riempimento del lume venoso fisiologico da sdraiati che scompare raddrizzandosi oltre i 45°. Dolore e ingrossamento epatico alla palpazione: stasi epatica, cui consegue un minore catabolismo dell'aldosterone. L'iperaldosteronismo aumenta la ritenzione di sodio e di acqua.
L'insufficienza cardiaca destra spesso è scatenata da patologie polmonari, con un continuo sovraccarico dello stesso cuore destro o con un’ insufficienza di riempimento del ventricolo causata da insufficienza valvolare o da pericardite. Eventualmente anche versamenti pleurici e peritoneali e stasi della milza.
Nelle insufficienze cardiache più gravi può svilupparsi un anasarca fino a 110 litri.
Alla misurazione venosa dei pazienti, da sdraiati segnalano un innalzamento della pressione (normalmente di 5 - 13 cm H20) fino a 30 cmH20.
1 OmmHg = 13,5 cm H20.
Possibile cianosi da elevata sottrazione di ossigeno dal sangue con conseguente danno cellulare da ipossia. Nell'insufficienza cardiaca sinistra si sviluppa edema polmonare (solo terapia farmacologica).

TERAPIA.

Terapia di base sono i farmaci per il cuore e per eliminare liquidi (digitale, diuretici). Se l'edema, con questi, non migliora abbastanza, si può aggiungere il linfodrenaggio terapeutico. Quindi manovre per l'edema e bendaggio a compressione leggera per evitare una riduzione dell'edema troppo veloce ed una ipervolemia troppo intensa. Altrimenti si corre il rischio di provocare un edema polmonare sovraccaricando il cuore sinistro.
Col linfodrenaggio si ottengono in parte dei risultati sorprendenti riguardo la riduzione dell'edema e la diminuzione dei disturbi. Si consigliano gambaletti compressivi della classe 2.
Il linfodrenaggio non può essere eseguito senza terapia farmacologica. Per questo l'edema cardiaco che non è in trattamento, viene considerato una controindicazione per il linfodrenaggio.

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4.4  EDEMA GRAVIDICO PATOLOGICO.


Quando si verifica una ritenzione idrica superiore a 7 litri. È possibile fino a 25 litri. Se la causa è un danno renale o se c'è ipertensione (preeclampsia o gestosi del 3°trimestre) allora si devono somministrare diuretici. Se non c'è danno renale allora è possibile un trattamento con linfodrenaggio. Consigliati collant compressivi della classe 2 ma confezionati con guaina/mutanda regolabile. Corrispondentemente all'aumento della circonferenza verranno cuciti di volta in volta dei nuovi inserti. Dopo la gravidanza questi inserti possono essere tolti.

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4.5  ALTRE INDICAZIONI AL LlNFODRENAGGIO ...

... MANUALE.

Sono giustificati i seguenti tentativi:

  • emicrania;
  • cefalee varie (anche dopo Neck-dissection senza edema evidente); commozioni cerebrali;
  • sindrome di Menière (attacco improvviso di vertigini con perdita dell'udito); tinnitus (rumori o ronzii auricolari) e vertigini a causa cerebrovascolare; caduta dell'udito;
  • stitichezza cronica;
  • disturbi da briglie addominali; disturbi del ciclo mestruale;
  • trattamento del raffreddore (il sovraccarico dei vasi linfatici del collo e dei linfonodi porta un leggero ristagno linfatico della testa con cefalea, il linfodrenaggio migliora la cefalea e l'ostruzione delle vie respiratorie superiori - naso);
  • trattamento delle cicatrici (per evitare la formazione di cheloidi; è possibile dal 5° giorno postoperatorio. Ha senso solo per le cicatrici fresche);
  • patologie cutanee (forme pruriginose, neurodermiti, acne)

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4.6  NECROSI O ULCERE ...

DA TRAVASO DI FARMACI CITOSTATICI

Si manifestano spesso quando vengono iniettati dei farmaci citostatici all’interno del vaso venoso.
Si tratta di necrosi dei tessuti con ulcerazioni che sono molto difficile da guarire.
Spesso si forma anche un edema infiammatorio intorno all’ulcera.
Con il linfodrenaggio si può migliorare il trofismo e l’ossigenazione del tessuto e quindi si può ottenere una guarigione più rapida. È necessario un bendaggio compressivo leggero

5.  Allegati

5.1  Commenti

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